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Sanidad
Tema: La supresión por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de un tratamiento prescrito por los facultativos para el problema de artritis en la rodilla que padece el interesado.
Sanidad
Consejera de Salud
Señora Consejera:
1. El 10 de febrero de 2020 esta institución recibió un escrito del señor [...], en el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la supresión del tratamiento con plasma enriquecido que venía recibiendo para tratar la artrosis que sufre en la rodilla.
En dicho escrito, exponía que:
a) Desde hace varios años, viene padeciendo artrosis en la rodilla, que le produce constantes dolores y de la que ha sido tratado en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
b) El tratamiento consistió, primero, en la realización de unas infiltraciones de ácido hialurónico, que no dieron el resultado esperado, y, posteriormente, en administrarle plasma enriquecido, que sí resultó positivo.
Vio una mejora sustancial, pudiendo realizar paseos o montar en bicicleta, sin necesidad de recurrir posteriormente a la toma de medicamentos para el dolor o a pomadas antiinflamatorias.
c) En una cita médica le trasladó al especialista el gran progreso que había experimentado por el tratamiento con plasma enriquecido. Sin embargo, para su sorpresa, el especialista le comunicó que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea había decidido suprimir dicho tratamiento, debido a determinados estudios realizados y a su elevado coste. Se le ofreció, en su lugar, volver a recibir infiltraciones.
d) Disconforme con ello, presentó un escrito en Atención al Paciente. En respuesta, se le reiteró la misma información, esto es, que el tratamiento con plasma se suspendía.
Por todo ello, solicitaba, dado que era el único tratamiento con resultados positivos, seguir recibiendo el tratamiento a base de plasma enriquecido.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
El 19 de mayo de 2020 se recibió el informe de dicho departamento, en el que se señalaba lo siguiente:
“La Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica (MAPAC), creada el 14 de marzo de 2019, y que entre sus funciones está la elaboración de informes de recomendaciones de mejora de la práctica clínica, recomendó no aprobar el uso del plasma rico en plaquetas, incluyendo sus derivados, en el tratamiento de tendinopatías, artrosis, pseudoartrosis y lesión muscular.
En este sentido, se aprobó por la Gerencia del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea la Instrucción 11/2019, el 23 de abril de 2019, fecha a partir de la cual no se proporciona dicho tratamiento. Dicha Instrucción es para todo el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea sin que puedan admitirse excepciones.
3. A la vista de dicha contestación, esta institución, mediante escrito del 22 de mayo de 2020, solicitó al Departamento de Salud una copia de los informes realizados por la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica en relación con el uso del plasma rico en plaquetas, incluyendo sus derivados, en el tratamiento de tendinopatías, artrosis, pseudoartrosis y lesión muscular, y una copia de la Instrucción 11/2019, de 23 de abril, de la Gerencia del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
En respuesta a la solicitud, el 28 de mayo de 2020 tuvo entrada en esta institución el siguiente informe:
“El Sr. (…) interpuso escrito en Atención al Paciente, al estar disconforme con la comunicación del especialista de suprimir el tratamiento con plasma y volver a recibir infiltraciones. En respuesta a su reclamación, se reiteró la misma información, eso es, que el tratamiento con plasma quedaba suspendido.
De conformidad con la Instrucción 11/2029, de fecha 23 de abril de 2019, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea no se aprueba el uso del plasma rico en plaquetas, incluyendo sus derivados, en el tratamiento de tendinopatías, artrosis, pseudoartrosis y lesión muscular, salvo que se realice exclusivamente en el marco de un estudio clínico debidamente autorizado por el CEIC de Navarra.
Dicha decisión está basada en las recomendaciones de la Comisión de la Mejora de la Adecuación de la Practica Asistencial y Clínica (MAPAC), que se creó mediante Resolución Número 228/2019, del 14 de marzo 2019 y que está compuesta por un equipo multidisciplinar científico–técnico. Entre sus funciones esta contemplada la elaboración de informes de recomendaciones de mejora de la práctica clínica. La citada comisión recomendó el no utilizar el tratamiento con Plasma rico en el tratamiento de determinadas patologías entre las que se encuentra la artrosis, que es la patología que padece el señor (…)
La revisión de que fue objeto la aplicación de dicho tratamiento fue evaluar la eficacia y seguridad, las principales patologías relacionadas como son tendinopatías y artrosis en distintas localizaciones, así como lesiones musculares agudas.
La conclusión fue determinada por la evidencia científica tras realizar una estrategia de búsqueda en los sistemas de información médica vigentes como: en MedLine, The Cochrane Library, Epistemonikos y repositorios de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform-ICTRP, EU Clinical Trials Register, registro español de estudios clínicos. También se exploró información procedente de la AEMPS, UpToDate, guías de práctica clínica, publicaciones de la International Society of Drug Bulletins (ISDB), informes de evaluación de tecnologías sanitarias y la base de datos en España de tesis doctorales (TESEO). La búsqueda de documentos se limitó a los idiomas inglés, francés y español. Para la evaluación se establecieron criterios de revisiones sistemáticas de alta calidad de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y midiendo las variables de interés.
Respecto a la artrosis de rodilla:
La revisión sistemática de los estudios concluye que no aprecian utilidad en el uso de PRP en artrosis de rodilla.
En conclusión, el Plasma Rico en Plaquetas es un medicamento especial y con una importante necesidad de investigación de alta calidad en todos los campos donde reclama una indicación. Con la evidencia disponible en la actualidad, no se han identificado indicaciones con resultados sólidos y de significación clínica mínimamente relevante y verificable que puedan ser objeto de recomendación. En tal sentido, la no continuidad en la administración de dicho tratamiento, está basado en informes de comisiones científico- técnicas que apoyan o desaconsejan el uso de cualquier tratamiento y/o intervención a un paciente en pro de su salud”.
No se remitió la documentación solicitada.
4. El 3 de junio de 2020 esta institución solicitó nuevamente la documentación pedida.
Por parte del Departamento de Salud, el 15 de junio de 2020 se remitió la siguiente documentación:
“a) Instrucción 11/2019, del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, sobre recomendaciones de la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica.
b) Informe realizado por el Servicio de Innovación y Organización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, sobre la Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica” (informe fechado el 18 de enero de 2019).
5. No pudiendo considerar atendida la solicitud de documentación (únicamente se había recibido la Instrucción 11/2019, sin remitirse los informes-recomendaciones de la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica), la institución, mediante escrito del 18 de junio, requirió una vez más su remisión y, en concreto:
- Copia de los informes realizados por la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica en relación con el uso del plasma rico en plaquetas, incluyendo sus derivados, en el tratamiento de tendinopatías, artrosis, pseudoartrosis y lesión muscular.
-Copia de la Resolución 228/2019, de 14 de marzo, por la que se crea la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica, y de las actas de las reuniones mantenidas por el citado órgano colegiado en las que se trató el asunto que ha motivado la queja.
6. El 22 de julio de 2020 se ha recibido la siguiente documentación:
a) Acta 01/2018 del Proyecto MACAP (Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica), de una sesión celebrada el 8 de junio de 2018.
b) Acta 04/2018 del Proyecto MACAP, de una sesión celebrada el 16 de noviembre de 2018.
c) Acta 01/2019 del Proyecto MACAP, de una sesión celebrada el 18 de enero de 2019.
d) Informe, del 18 de enero de 2019, realizado por el Servicio de Innovación y Organización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, sobre la Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica” (informe fechado el 18 de enero de 2019).
e) Acta 02/2019 del Proyecto MACAP, de una sesión celebrada el 22 de febrero de 2019.
f) Resolución 134/2018, de 23 de febrero, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se autoriza la firma del convenio de colaboración entre el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y Navarra Biomed para el desarrollo de la iniciativa de mejora de la adecuación de la práctica asistencial y clínica (MACAP).
g) Resolución 228/2019, de 14 de marzo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se crea la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica.
7. Como ha quedado reflejado, la queja se formula por la supresión del tratamiento de plasma rico en plaquetas prescrito para el problema de artritis en la rodilla que padece el interesado.
El autor de la queja viene a indicar que dicho tratamiento fue propuesto por facultativos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, y que, tras su administración, mejoró sustancialmente su estado de salud. Previamente, se le habían practicado infiltraciones de ácido hialurónico, sin resultados positivos.
8. El Departamento de Salud, por su parte, considera que no procede continuar con dicho tratamiento, por las razones que expresa en su informe. A este respecto, como ha quedado recogido en los antecedentes, el Departamento de Salud funda su decisión en la aplicación de la Instrucción 11/2019, del 23 de abril de 2019, que acogería determinadas recomendaciones de la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica (MACAP).
En este sentido, en el preámbulo de la Instrucción se expone que la citada Comisión había sido creada mediante Resolución del 14 de marzo de 2019, que, entre sus funciones, se encuentra la de elaborar un informe con recomendaciones de mejora de la práctica clínica, y que:
“La Comisión ha recomendado a esta Dirección Gerencia la elaboración de una instrucción que haga ejecutivas, desde la fecha de la firma de la presente instrucción, las recomendaciones contenidas en el acta de las reuniones de los días 18 de enero y 9 de abril de 2019”.
La Instrucción, respecto al uso del plasma rico en plaquetas, recoge, en el apartado primero, que:
“No se aprueba el uso del plasma rico en plaquetas, incluyendo sus derivados, en el tratamiento de tendinopatías, artrosis, pseudoartritis y lesión muscular, salvo que se realice exclusivamente en el marco de un estudio clínico debidamente autorizado por el el CEIC de Navarra”.
9. El artículo 5 de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, reconoce a los usuarios del sistema sanitario público de la Comunidad Foral de Navarra el derecho a acceder y obtener las prestaciones sanitarias que correspondan, en las condiciones legalmente establecidas, a fin de proteger, conservar o restablecer el estado de salud.
Asimismo, se contemplan en dicho precepto el derecho a recibir el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la Cartera de Servicios Sanitarios de Navarra; el derecho a recibir información sobre las distintas opciones de técnicas diagnósticas, terapéuticas y farmacológicas que puedan existir en relación con el proceso asistencial; y el derecho a participar en la toma de decisiones terapéuticas, especialmente ante situaciones en las que existan diferentes alternativas de tratamiento basadas en la evidencia científica.
10. La prescripción de un tratamiento conlleva un análisis médico basado en criterios técnicos y científicos.
La apreciación de la idoneidad o inidoneidad de un determinado tratamiento y de la atención sanitaria corresponde a los facultativos que realizan el seguimiento del caso.
En el supuesto planteado, el tratamiento con plasma rico en plaquetas fue indicado por los especialistas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, tras el fracaso del tratamiento de infiltraciones con ácido hialurónico que había recibido el autor de la queja.
11. Revisado el expediente, no cabe concluir que la Comisión de Mejora de la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica (MACAP) formulara una recomendación relativa a la no utilización del plasma rico en plaquetas, lo que lleva a esta institución a concluir lo indebido de la supresión del tratamiento en este caso.
La citada Comisión, como ha quedado reflejado, fue creada el 14 de marzo de 2019, sin que conste acreditado que emitiera ningún acto administrativo (informe o recomendación), que, obviamente, habría de ser posterior a la fecha de su creación.
La documentación remitida por el Departamento de Salud no acredita que la Comisión, con posterioridad a su creación y antes de la emisión de la Instrucción, se reuniera y debatiera y aprobara las correspondientes recomendaciones.
En particular, no consta acreditado que el 9 de abril de 2019 (fecha que, siendo posterior a la de creación de la Comisión, se cita en la Instrucción limitativa del tratamiento), se celebrara ninguna reunión y se aprobaran recomendaciones.
El conjunto de la documentación enviada por el Departamento de Salud responde a actuaciones previas a la de creación de la Comisión, que, pudiendo tener relación con el asunto, no son imputables al citado órgano administrativo colegiado de carácter técnico.
En tales circunstancias, esta institución considera infundada la supresión del tratamiento a que se refiere la queja, al apoyarse en una supuesta recomendación que no fue adoptada por el órgano colegiado técnico que se señala.
12. Por otro lado, a juicio de esta institución, habiéndose iniciado tal tratamiento por prescripción médica y estando desarrollándose a satisfacción para el paciente (relata una mejoría muy notable), es aconsejable que se permita su continuidad, máxime si previamente ya se habían intentado otras alternativas terapéuticas.
Esta institución comprende que la evolución de los análisis, estudios o evidencias científicas puedan llevar a modificaciones generales en los tratamientos que se ofrecen a los ciudadanos. Pero considera que la adopción de una medida general de supresión de un tipo de tratamiento habría de conjugarse con la salvaguarda de las situaciones ya creadas y preexistentes; y, en definitiva, con la posible continuidad de tratamientos ya iniciados y que se encuentren en ejecución, especialmente, si, como parece que sucede en el caso, no existe una alternativa claramente satisfactoria para el paciente (indica que se le ha ofrecido volver a realizar el mismo tipo de tratamiento de infiltraciones que no le funcionó tiempo atrás).
No se opone ello tampoco al propio texto de la Instrucción (aun cuando se aceptara la misma), pues es perfectamente compatible que no se autoricen tratamientos para nuevos pacientes con la continuidad de los tratamientos ya autorizados y en curso de ejecución a pacientes que los están recibiendo.
13. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que mantenga al autor de la queja el tratamiento con plasma enriquecido ya iniciado y desarrollado a satisfacción, prescrito por los facultativos como alternativa a otras terapias previamente fracasadas.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2020 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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