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Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (Q19/589) por la que se sugiere al Departamento de Derechos Sociales que analice la atención prestada a la hermana de la autora de la queja en el centro San José y, en la medida de lo posible, refuerce los recursos empleados para que el servicio se preste en adecuadas condiciones de calidad.

30 agosto 2019

Bienestar social

Tema: La insuficiente atención prestada en el centro San José así como la comisión de errores en la dispensa de medicación a la hermana de la autora de la queja, residente de dicho centro.

Bienestar social

Consejera de Derechos Sociales

Señora Consejera:

  1. El 11 de junio de 2019 esta institución recibió un escrito de la señora doña […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Derechos Sociales, por el insuficiente servicio que se le presta a su hermana en el centro San José.

    En dicho escrito, exponía que:

    “Soy hermana y tutora de […]. Mi hermana fue declarada incapaz por el Juzgado de Primera Instancia de Aoiz. Posteriormente se accedió a la remoción de tutor en 2015 nombrándome tutora y en 2018 el procedimiento judicial se trasladó de Aoiz a Pamplona. Se tramita ante el Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Pamplona nº 153/2018.

    […] sufre un grave déficit intelectual. Tiene discapacidad del 96% y lleva un año en el que presenta una actitud disruptiva, la cual dificulta a los cuidadores el manejo y el aseo diario.

    En el mes de octubre de 2018 se rompió el peroné de la pierna izquierda, necesitando hacer reposo absoluto durante 3 semanas, por lo cual necesitaba vigilancia 24 horas al día, a lo que el centro San José me respondió que ellos no podían tener una persona exclusivamente para ella y menos durante 24 horas, con lo cual […] con su actitud de agresividad no hizo ningún tipo de reposo y como consecuencia la fractura no sanó y se mantuvo la escayola hasta diciembre de 2018 que se la quitaron, pero aún faltaba un poco para que la fractura sanase del todo por lo que necesitaría tobillera para mantener el pie quieto y sujeto y así sanar.

    A primeros de abril de 2019 el pie volvió a inflamarse debido a que no había sanado, por lo que le volvieron a poner escayola durante 6 semanas y manteniendo el reposo total y absoluto. Si no se unían los huesos […] tendría que pasar por quirófano lo que supondría tener que estar otras 6 semanas más en la cama. El centro San José me comunicó que ellos no podían contratar a alguien para que estuviese con […] las 24 horas por lo que me ofrecí yo.

    Desde abril de 2019 me hallo en el centro San José cuidando de […] las 24 horas al día para que haga el reposo absoluto acordado con el traumatólogo. Estoy sin trabajar ya que no he podido coger ningún trabajo por encontrarme cuidando de […], si la tuvieran que operar no podría trabajar hasta julio.

    Los cuidadores del centro solo se preocupan de ducharla por la mañana, de los cambios de pañal y de llevarla al comedor, del resto me ocupo yo, además de tranquilizarla cuando está en actitud de agresividad. Cuando tiene dolor, el centro no hace caso, hasta que yo les pido que le hagan pruebas o le receten algo para aliviarle, solo entonces le dan algo.

    Aparte de todo lo expuesto anteriormente, hay muchos fallos de medicación, la última este año que le dieron dos tomas de medicación juntas el día 22/12/2018, por lo que tuve que llevarla a urgencias porque tenía sobredosis de medicación y además tenía el azúcar, la tensión y el ritmo cardiaco muy bajos, la tuvieron en la sala de reanimación más de media hora para subirle todos los niveles. En julio de 2018 ocurrió lo mismo. Denuncié el hecho ante Bienestar Social. En la Asociación de Padres hay constancia de muchos más fallos de medicación, hasta 3 equivocaciones en 15 días.

    Cuando hay que acudir a las citas médicas o a urgencias tenemos que ir la familia, porque dicen que no tienen personal para que acompañen a los residentes y eso más de una vez nos ha llevado a la familia a tener que pedir días en el trabajo para acompañar a […] al médico. Dependo de mis familiares para que me releven, aunque sea dos horas al día, ya que estar ahí 24 horas al día me está afectando a mi y al resto de la familia tanto económicamente como psicológicamente.

    El centro San José sigue cobrando la mensualidad que […] recibe de la pensión que le proporciona el Gobierno de Navarra, además de las ayudas porque es un centro concertado. ¿Cómo es posible que con todas las ayudas y las pensiones que cobran a los residentes no puedan contratar una persona cuando ocurren este tipo de casos?”

  2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Derechos Sociales, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.

    El 23 de julio de 2019 esta institución recibió el informe solicitado.

  3. Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por las posibles deficiencias que presenta el servicio que presta a su hermana el centro San José del que es usuaria. Hace referencia al empeoramiento de una rotura de peroné y a la obligación de permanecer 24 horas con ella, como consecuencia de la falta de personal cuidador suficiente. Asimismo, alude a equivocaciones en la dispensa de medicación, así como a la falta de acompañamiento a su hermana a citas médicas o a urgencias, debiendo ser la familia quien le acompañe.

    El departamento, por su parte, incluye en su informe un plan de atención de 24 horas a su hermana, en el que, según refiere, se implicó a todo el personal técnico del centro, y, en sentido contrario a lo manifestado por la interesada, informa de un refuerzo del personal cuidador durante varios días a la semana.

    Por otro lado, el departamento reconoce errores de medicación, haciendo alusión a un episodio ocurrido el 22 de diciembre de 2018 con derivación al Complejo Hospitalario de Navarra, y, en relación con la necesidad de acompañamiento de la residente a sus citas médicas o de otra índole, se remite al contenido de la Resolución 3608/2013, de 20 de septiembre, de la Directora Gerente de la Agencia Navarra para la Autonomía de las Personas, que señala que los profesionales del centro acompañarán a las personas residentes en las salidas del centro que tengan por objeto la realización de actividades programadas y organizadas por el propio centro, siendo, en los restantes casos, acompañadas por algún familiar, persona de referencia, tutor o personal voluntario.

  4. La Ley Foral 15/2006, de 14 de diciembre, de Servicios Sociales, reconoce, en su artículo 6, letra l), el derecho de los destinatarios de los servicios sociales a recibir servicios de calidad. Asimismo, dicha ley foral establece, en su artículo 5, letra g), como uno de los principios rectores del sistema de servicios sociales, el principio de atención personalizada e integral: el sistema de servicios sociales deberá atender de forma integral las necesidades sociales, ofreciendo una atención personalizada que permita conocer esas necesidades.
  5. Analizada la información remitida por el Departamento de Derechos Sociales, esta institución constata que, con motivo de la necesidad de la hermana de la autora de la queja de guardar reposo absoluto, el centro San José elaboró un plan de atención de 24 horas, llevándose a cabo un incremento del personal cuidador, creándose un área restringida para hacer más llevadero dicho reposo y poniéndose a disposición de la familia recursos para facilitar el acompañamiento. Sin embargo, pese a las medidas adoptadas, se ponen de manifiesto algunas insuficiencias en la atención prestada durante el periodo de reposo de la usuaria, entre las que destaca, la persistencia de una posible insuficiencia de personal cuidador y la comisión de errores en la dispensa de medicación.

    A la vista de ello, esta institución estima necesario sugerir al Departamento de Derechos Sociales que analice la atención prestada a la hermana de la autora de la queja en el centro San José y, en la medida de lo posible, refuerce los recursos empleados para que el servicio se preste en adecuadas condiciones de calidad.

  6. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:

    Sugerir al Departamento de Derechos Sociales que analice la atención prestada a la hermana de la autora de la queja en el centro San José y, en la medida de lo posible, refuerce los recursos empleados para que el servicio se preste en adecuadas condiciones de calidad.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Derechos Sociales informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2019 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea

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