Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (Q19/262) por la que se sugiere al Departamento de Salud que reconozca al interesado el reintegro de gastos solicitado en la queja, por la asistencia sanitaria que recibió en un centro sanitario de titularidad privada.

11 abril 2019

Sanidad

Tema: La desestimación, por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, de una solicitud de reintegro de gastos sanitarios por una atención sanitaria recibida en una clínica privada especializada en oftalmología.

Sanidad

Consejero de Salud

Señor Consejero:

El 6 de marzo de 2019 esta institución recibió un escrito del señor don […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, referente al reintegro de los gastos derivados de la asistencia sanitaria que recibió en su ojo derecho.
En dicho escrito, exponía que:
1. “Con fecha 04/07/2018 formulé una petición al Servicio Navarro de Salud acompañada de diversa documentación solicitando se me abonaran los gastos que se me habían generado consecuencia de lo que entendía como un anormal funcionamiento de los servicios de la administración por dos motivos; a saber, el primero una deficiente atención médica en el tratamiento de la lesión que sufrí en mi ojo derecho y, el segundo una deficiente actuación consistente en no ser tratado con posterioridad por el Servicio Navarro de Salud o no derivarse a un centro concertado para mi tratamiento.
  La explicación pormenorizada de lo ocurrido consta en la documentación señalada por lo que para evitar reiteraciones, me remito a la misma.
2. Con fecha 10/09/2018 se dicta resolución en la que se resuelve la petición que formulé en el sentido de denegarla.
  De tal resolución quiero destacar dos cuestiones:
  2.1. Se adopta sin practicar la prueba testifical-pericial que había solicitado tendente a demostrar la deficiente atención médica, con lo que yo entiendo supone una mala praxis administrativa.
  2.2.- Se dice en dicha resolución —último párrafo de la página segunda que acudí a la clínica (…) por consejo del médico, basándose éste, en que la cirugía refractiva está excluida de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
  Sí que es cierto que acudí a dicha clínica por consejo de la médico, de hecho la médico lo hizo constar en su informe de 09/11/2017; lo que no sé es si la médico se basó para su decisión en lo que dice la resolución transcrita.
  De ahí que si la médica me indicara por escrito que acudiera a tal centro, yo creí que eso era lo correcto y no sabía, ni imaginaba que debía solicitar la autorización previa del Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos como dice la resolución en su página 4 párrafo primero, mucho menos en la situación médica en que me encontraba y que derivó en la operación que se me practicó el mismo día en Biarritz.
3. Con fecha 28/11/2018 he formulado una Reclamación Previa ante la Gerencia del Servicio Navarro de Salud, solicitándose la práctica de diversas pruebas.
  Junto con ella se aporta otro informe médico de las actuaciones que se me realizaron en la que se deja absolutamente claro la mala praxis médica por cuanto se aprecian en mi ojo derecho restos en la interfase, pliegues en el Flap así como edema y se procede a la limpieza de la interfase y sutura de Flap con 8 puntos.
4. A día de hoy no he recibido comunicación alguna respecto no solo a la resolución de esta reclamación previa, sino siquiera al plazo que la ley prevé para su resolución, sentido del silencio administrativo en su caso, realización de las pruebas solicitadas, etc..
  Ante lo expuesto la QUEJA que formulo ante el Defensor del Pueblo consiste en que:
  1. la resolución de fecha 10/09/2018 se adoptó sin tener en cuenta la prueba que solicité se realizada y por tanto no se pudo evaluar o contrastar la mala praxis médica que ya alegaba con perjuicio para mi derecho.
  2. ello en sí mismo ha supuesto una mala praxis administrativa en la tramitación del procedimiento, pues no se practican las pruebas solicitadas sin mención alguna a la razón de ello.
  3. indicándoseme por la médico que acudiera a la Clínica (…), se me reprocha por la Resolución que en una situación médica que requirió el mismo día de una intervención quirúrgica en Biarritz no solicitara la autorización previa del Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos, circunstancia ésta que no se me advirtió, que desconocía y que desde luego la administración podría haber perfectamente informado y no ocultado para luego esgrimirlo como justificación de denegación de abono de las cantidades solicitadas.
  4. no se me ha informado nada sobre la tramitación de la Reclamación Previa formulada el 28/11/2018, ni me consta se haya resuelto, para poder en su caso, acudir a la instancia que corresponda”.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
El Consejero de Salud que suscribe, en contestación a su escrito de 11 de marzo de 2019, relacionado con la queja Q19/262 que presentó don (…), referente al reintegro de gastos derivados de la asistencia sanitaria que recibió en su ojo derecho, tengo a bien remitirle la Resolución 207/2019, de 11 de marzo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se da contestación a la reclamación interpuesta.
Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por la desestimación, por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, de la solicitud de reintegro de gastos sanitarios presentada por el interesado, como consecuencia de la atención sanitaria recibida en una clínica privada especializada en oftalmología.
El autor de la queja, tras exponer las circunstancias que le llevaron a ser atendido en la mencionada clínica, solicita el reembolso de los 1.120 euros a los que ha tenido que hacer frente por las intervenciones realizadas en su ojo derecho y por el seguimiento de su evolución.
El Departamento de Salud, por su parte, ha remitido el informe transcrito anteriormente, al que se adjunta la Resolución 207/2019, de 11 de marzo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se inadmitió y subsidiariamente se desestimó la reclamación previa interpuesta por el autor de la queja contra la Resolución 138/2018, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos, por la que se desestimó su solicitud de reintegro de gastos.
Del examen del expediente, esta institución aprecia los siguientes elementos relevantes para la valoración del caso:
1. En el informe clínico de urgencias emitido por el Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario de Navarra, el 9 de noviembre de 2017, tras prescribir un determinado tratamiento, se indica lo siguiente: Se aconseja al paciente a ir a su centro (…) para tratamiento del flap.
2. El autor de la queja manifiesta que en la clínica a la que acudió tras el consejo médico recibido, se le indicó que debía ser intervenido de inmediato en el ojo derecho, al existir riesgo de no recuperar la visión normal de dicho ojo.
3. El interesado actuó, en todo momento, guiado por la información que iba recibiendo de los diferentes profesionales que le atendieron, desconociendo los trámites necesarios para ser derivado a la sanidad privada desde el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Según manifiesta el autor de la queja, siempre tuvo la confianza de que los gastos ocasionados por la asistencia recibida iban a ser asumidos por el Departamento de Salud.
4. En el informe médico solicitado a la oftalmóloga que atendió al interesado, con ocasión de su reclamación de reintegro de gastos sanitarios, se reconoce que la intervención realizada al autor de la queja no podía realizarse en el sistema público de salud por falta de medios. El mencionado informe, según se indica en la Resolución 207/2019, de 11 de marzo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se inadmitió y subsidiariamente se desestimó la reclamación previa interpuesta por el autor de la queja, expone lo siguiente: La consecuencia de haber levantado y manipulado de nuevo el flap en el centro público, sin tener la menor experiencia en este tipo de cirugías porque repito, sólo se realizan en centros privados, podría haber tenido complicaciones añadidas como un crecimiento epitelial de la interfase o incluso peor, la total disección del flap.
Además de lo anteriormente expuesto, procede tomar en consideración, por otro lado, que, en el caso planteado, podría concurrir una urgencia vital, concepto que, conforme a la jurisprudencia que cita el Departamento de Salud en la resolución de la reclamación previa planteada por el interesado, englobaría no ya solo y exclusivamente el riesgo para la vida misma de la persona, sino también el riesgo para de pérdida de la funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. En tal sentido, la intervención que se le practicó, según se colige, va encaminada a conservar la visión del ojo derecho del paciente en condiciones normales y, en definitiva, a evitar un daño grave e irreparable (la pérdida de la visión normal con dicho ojo), con visos de producirse.
Finalmente, procede ponderar que el informe médico del Servicio de Oftalmología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea emitido al atender al autor de la queja el 9 de noviembre de 2017, al que antes se ha hecho referencia, lleva a concluir la insuficiencia de medios o técnicas en este organismo para atender el caso concreto de la forma más adecuada para preservar la salud del paciente, y la conformidad con que sea un centro privado el que preste la asistencia sanitaria necesaria al interesado, con la finalidad de que pueda recuperar la visión normal en su ojo derecho, tras el accidente sufrido.
En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Sugerir al Departamento de Salud que reconozca al interesado el reintegro de gastos solicitado en la queja, por la asistencia sanitaria que recibió en un centro sanitario de titularidad privada.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2019 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea