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Sanidad
Tema: El desacuerdo de la autora de la queja con la atención médica que recibió en su domicilio.
Sanidad
Consejera de Salud
Señora Consejera:
El 20 de diciembre de 2019 esta institución recibió un escrito de la señora doña […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la inadecuada atención médica recibida en su domicilio y por la contestación dada a la reclamación realizada sobre la misma.
En dicho escrito, exponía que:
Presentó una reclamación en la Unidad de Atención al Paciente, como consecuencia de la actuación de una doctora del centro de salud Azpilagaña, llevada a cabo durante una visita que realizó a su domicilio por un fuerte dolor lumbar invalidante.
La doctora sugirió que el dolor podía ser fingido. Sin embargo, ella es perfectamente capaz de discernir cuándo un dolor es invalidante y no existe ninguna causa que pueda hacer sospechar otra circunstancia.
El mantener una sospecha de fingimiento de síntomas sobre una paciente, sin motivación alguna, no está recomendado por ninguna de las dos guías de referencia en el portal de salud del Gobierno de Navarra. El mantenimiento de esta actitud supone, además, una innecesaria vejación para la paciente.
Asimismo, la exploración realizada no fue adecuada.
En aplicación de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, y de la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, las decisiones médicas deben estar basadas en la evidencia científica o en criterios exclusivamente científicos, por lo que el director, al definir la correcta praxis médica de la doctora, respecto del dolor lumbar agudo, no puede basarse en la opinión de esta, sino en los estándares de actuación recogidos en el portal de salud del Gobierno de Navarra.
Cada una de las actuaciones que consideraba que podrían ser negligentes o no adecuadas a la práctica médica deberían haberse defendido acompañándolas de recomendaciones basadas en la evidencia que apoyasen su modo de actuar, no con la opinión de la doctora.
Por otra parte, el propio director del centro de salud establece en su escrito de respuesta que el aviso urgente no cumplía criterios de gravedad por riesgo vital, sí de dolor y limitación, pero ningún dato de alarma ni de gravedad, por lo que no existe ninguna circunstancia clínica que justifique actuar de modo diferente a lo establecido por las guías clínicas de referencia.
Considera que el director ha actuado guiado por un mal entendido corporativismo médico que le ha llevado a primar la protección de un compañero sobre las necesidades del paciente y sobre lo establecido por el Gobierno de Navarra.
Por ello, solicitaba que se analice la actuación de la doctora y se determine si el director del centro de salud ha encubierto una mala praxis de su compañera.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe, recibido el 13 de febrero de 2020, se señalaba lo siguiente:
“La paciente señala que la doctora que acudió a su domicilio, doña (…), sugirió que el dolor podía ser fingido y que mantener una sospecha de fingimiento de síntomas no está recomendada por ninguna de las dos guías de referencia en el portal de salud del Gobierno de Navarra. Asimismo, la paciente considera que la exploración realizada no fue adecuada y que en la respuesta a su reclamación inicial, el director del centro negó la mala praxis de forma rotunda.
Considera por ello, que el doctor actuó guiado por un mal entendido corporativismo médico que le llevó a primar la protección de una compañera sobre las necesidades del paciente y sobre lo establecido por el Gobierno de Navarra.
Por ello, solicita que se analice la actuación de la doctora y se determine si el director encubrió una mala praxis de su compañera.
A la vista de estos antecedentes, se solicitó de nuevo información al director del centro y a la doctora (…) quienes se reafirmaron en que en ningún momento se transmitió a la paciente la consideración de que el dolor podía ser fingido.
La médica realizó una atención clínica de urgencia correcta a la paciente que refería dolor intenso y permanecía tumbada en el suelo. Inició su actuación realizando la oportuna anamnesis intentando identificar las características de la lumbalgia y descartar síntomas y signos que indicaran patología grave.
La exploración física que la doctora realizó, con la paciente en decúbito supino en el suelo, incluyó una exploración neurológica y la maniobra de Lasègue con el fin de descartar déficit motores o sensitivos que precisasen otro tipo de actuación.
Ante la presencia de dolor y dificultad para movilizar a la paciente, habiendo descartado síntomas de alarma y en un contexto de atención a la urgencia por dolor, la médica terminó su exploración y le indicó un tratamiento farmacológico intramuscular consistente en ketorolaco, metamizol y diazepam, con el fin de disminuir el dolor, facilitar la movilidad y el confort de la paciente. Así mismo le recomendó cambiar la postura. Este tratamiento farmacológico es habitual en la adecuada praxis médica.
La doctora (…) a su llegada al centro de salud, informó de su actuación a la médica titular de doña (…), quien se puso en contacto telefónico con la paciente indicándole pautas a seguir y tratamiento farmacológico oral. Le recomendó, además, solicitar consulta presencial si la lumbalgia persistía para realizar una valoración evolutiva.
En virtud de todo lo anterior, este Departamento considera que la actuación clínica llevada a cabo por la doctora (…) respetó las recomendaciones de las guías clínicas existentes para la prestación de la asistencia sanitaria”.
A la vista del contenido del informe emitido por el Departamento de Salud, el 18 de febrero de 2020 esta institución concedió un plazo de plazo de diez días hábiles a la interesada para que alegara o manifestara lo que considerara oportuno en relación con el mencionado informe.
El 20 de febrero de 2020 la autora de la queja remitió a esta institución un escrito en el que manifestaba lo siguiente:
“Quisiera manifestarle, no sólo mi disconformidad con el escrito recibido, sino mi preocupación al respecto. Preocupación basada en dos áreas:
Técnica. Como refería en mi escrito anterior: cada una de las actuaciones, que la paciente considera podrían ser negligentes o no adecuadas a la práctica médica, están descritas y cotejadas con las recomendaciones de las guías clínicas de referencia. Luego la negación rotunda de la mala praxis debería de acompañarse de recomendaciones basadas en la evidencia que apoyasen su modo de actuar. Ni la doctora (…), ni (director del centro de salud), ni la Consejera añaden ninguna referencia a documento científico que apoye que dichas actuaciones siguen recomendaciones basadas en la evidencia establecidas en alguna guía de referencia.
Concretamente, la Consejera hace referencia a la realización de la prueba de Lasègue (que no está recomendada realizar cuando no hay dolor irradiado, como era el caso que me afecta) y al tratamiento (no estando recomendados ni los principios activos ni las formas farmacéuticas por las guías de referencia).
Cualquier sistema de salud moderno, que posea un sistema de mejora continua de la calidad, hubiera dedicado esfuerzo en conocer los pormenores del suceso para establecer posibles líneas de mejora. Tal y como describe en su preámbulo el decreto foral 204/1994: con el ánimo de contribuir a la mejora de la calidad del servicio prestado por la red sanitaria pública de la Comunidad Foral de Navarra. Sin embargo, en este caso todo el esfuerzo del sistema se ha orientado a cubrir la actuación de la doctora (…).
Ética. Las actuaciones de la doctora (…) han sido descritas con claridad por la paciente, e incluyen posibles transgresiones éticas graves como el ensañamiento en la producción de dolor (a la que no se hace referencia alguna en los escritos de contestación) y la mala praxis médica (a la que no se contesta con referencias técnicas). Sin embargo, se da por bueno negar la realidad de lo descrito por la paciente sin argumentos, sólo con opiniones, dejándola en una absoluta indefensión.
Ambas razones me reafirman en la convicción de que el funcionamiento actual del sistema de gestión de reclamaciones acaba pervirtiendo los objetivos para los que fue establecido. Considero que es de gran importancia, en pos de una mejora del funcionamiento del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, que la Oficina del Defensor del Pueblo Navarro realice un estudio en profundidad que permita establecer recomendaciones para la mejora del funcionamiento de dicho sistema de reclamaciones, así como para las correspondientes modificaciones de la normativa que le afecta.
De modo que pueda prevenirse tanto el corporativismo protector, como la indefensión de los pacientes. Y, al mismo tiempo, se fomente la utilización de referencias técnicas que evite el abuso de opiniones personales para cubrir las acciones objeto de reclamación”.
“Si la realización del test de Lasègue a una persona tumbada en el suelo que afirma tener un gran dolor lumbar invalidante que le impide estar de pie, y sin preguntarle si existe dolor irradiado se consideraría, desde el punto de vista médico, una maniobra o prueba contraindicada.
Según afirma la paciente, durante la realización del Lasègue, la médica que le atendió no hizo caso de las manifestaciones orales de dolor, ni de la adopción de posturas antiálgicas por parte de la paciente y continuó elevando la pierna de la paciente hasta el punto de que la paciente se ve obligada a pedirle: por favor, para
. Aun así, la doctora siguió incrementando el grado de elevación de la pierna y posteriormente realizó la misma operación con la otra pierna, insistiendo en la producción de dolor. En el caso de ambas piernas, afirma la paciente, la doctora elevó, cada una de ellas, hasta llegar a noventa grados. Grado de elevación que la paciente considera innecesario para la correcta realización de la prueba y que, afirma, le produjo un dolor gratuito.
Si se considera adecuado, desde el punto de vista médico, obligar a ponerse en pie a un paciente que se encuentra en el suelo por la imposibilidad de levantarse a consecuencia de un dolor lumbar invalidante que afirma padecer.
La paciente sostiene que la médica que le atendió le obligó a ponerse de pie, aduciendo que era imprescindible para realizar el diagnóstico.
Sostiene la paciente que en ninguna de las guías de referencia se recoge recomendación alguna sobre pruebas diagnósticas que exijan al paciente situarse en posición de pie. Aun así, la doctora colocó a la paciente en decúbito lateral y cogiéndola por las axilas le obligó a realizar una hiperextensión lumbar lateral con objeto de ponerla de pie. La paciente le pidió que cesara, sin que, al parecer, la médica atendiera esta petición inicialmente.
Si se considera adecuada desde el punto de vista médico la medicación prescrita a la paciente que manifiesta dichos fuertes dolores lumbares invalidantes: tratamiento consistente en inyectables de Ketorolaco, Metamizol y Diazepam.
La paciente considera que estos tratamientos no están recomendados ni como forma farmacéutica, ni cada uno de los principios activos como primera línea, ni los tres principios activos como combinación en ninguna de las dos guías de referencia”.
En respuesta a dicha solicitud, el 3 de junio de 2020 se recibió el siguiente informe del Departamento de Salud:
“Acudió a su domicilio la médica Dña (…), que era la facultativa encargada del turno de urgencias en ese momento en dicho centro.
La paciente señala que la doctora sugirió que el dolor podía ser fingido. Señala, así mismo, que mantener una sospecha de fingimiento de síntomas no está recomendada por ninguna de las dos guías de referencia en el portal de salud del Gobierno de Navarra. Asimismo, la paciente considera que la exploración realizada no fue adecuada y que en la respuesta a su reclamación inicial, el director del centro niega la mala praxis de forma rotunda, considerando que el doctor ha actuado guiado por un mal entendido corporativismo médico que le ha llevado a primar la protección de una compañera sobre las necesidades del paciente y sobre lo establecido por el Gobierno de Navarra. Por ello, solicita que se analice la actuación de la doctora y se determine si el director ha encubierto una mala praxis de su compañera.
Se procede a solicitar de nuevo información al director del centro y a la doctora Maite Hermoso de Mendoza que se reafirma en que en ningún momento se transmitió a la paciente esa consideración.
A juicio de esta Gerencia y tras las oportunas actuaciones realizadas que incluye, entre otras, la revisión de guías clínicas, la médica realizó una atención clínica de urgencia correcta a la paciente que refería dolor intenso y permanecía tumbada en el suelo. Inició su actuación realizando la oportuna anamnesis intentando identificar las características de la lumbalgia y descartar síntomas y signos que indicaran patología grave.
La exploración física, que la doctora realizó, con la paciente en decúbito supino en el suelo, incluyó una exploración neurológica y la maniobra de Lasègue con el fin de descartar déficit motores o sensitivos que precisasen otro tipo de actuación.
Ante la presencia de dolor y dificultad para movilizar a la paciente, habiendo descartado síntomas de alarma y en un contexto de atención a la urgencia por dolor, la médica terminó su exploración e indicó un tratamiento farmacológico intramuscular consistente en ketorolaco, metamizol y diazepam, con el fin de disminuir el dolor, facilitar la movilidad y el confort de la paciente y así mismo le recomendó cambiar la postura.
Este tratamiento farmacológico es habitual en la adecuada praxis médica. La doctora (…) a su llegada al centro de salud, informó de su actuación a la médica titular de doña (…), quien se puso en contacto telefónico con la paciente, indicándole pautas a seguir y tratamiento farmacológico oral, con la recomendación de solicitar consulta presencial si la lumbalgia persistía para realizar una valoración evolutiva.
En definitiva, no pudiendo entrar en consideraciones subjetivas sobre la idoneidad desde el punto de vista comunicativo, la actuación clínica llevada a cabo por la doctora (…) se atuvo a las recomendaciones de las guías clínicas que, en ningún caso, el director de la zona básica de salud actuó protegiendo a la citada doctora condicionado por ningún tipo de corporativismo y que la paciente pudo incurrir en un inadecuado uso de los servicios sanitarios, demandando con carácter de urgencia una atención que podría haber sido tramitada con carácter no urgente”.
La Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, reconoce a los usuarios del sistema sanitario público de la Comunidad Foral de Navarra el derecho a recibir información de forma accesible, comprensible, suficiente y adecuada sobre su estado de salud y sobre las distintas opciones de técnicas diagnósticas, terapéuticas y farmacológicas, que puedan existir en relación con su proceso asistencial
.
Asimismo, les reconoce el derecho a participar y, en su caso, decidir de manera activa e informada, en la toma de decisiones terapéuticas que afecten a su persona, especialmente ante situaciones en las que existan diferentes alternativas de tratamiento basadas en la evidencia científica
.
También reconoce a los usuarios el derecho a ejercer los derechos de participación y opinión, de conformidad con las previsiones contenidas en esta Ley Foral y en las normas que la desarrollen
.
Lo dispuesto en este último precepto de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, se encuentra desarrollado por el Decreto Foral 204/1994, de 24 de octubre, por el que se establece el procedimiento de reclamación y de propuesta de sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de la Comunidad Foral de Navarra.
El artículo 4 del decreto foral dispone:
En el caso objeto de queja, como ha quedado reflejado, esta institución, a la vista de la cuestión suscitada, solicitó al Departamento de Salud que informara sobre la atención médica que suscitó la disconformidad de la interesada y, concretamente, sobre los aspectos reseñados en los apartados A), B y C) de la solicitud a que se hace referencia en la cuarta de las consideraciones de este escrito: adecuación de la práctica del test de Lasègue en el caso de una persona tumbada con un fuerte dolor lumbar invalidante, sin preguntarle a la paciente sobre la irradiación del dolor, y continuando la maniobra a pesar de la manifestación de tal dolor; adecuación de la indicación a la paciente de levantarse en tales circunstancias; y adecuación del tratamiento prescrito. Todo ello a la vista de las concretas alegaciones de la interesada, de las que también se dio traslado al Departamento de Salud.
La respuesta dada por el Departamento de Salud, a juicio de esta institución, no ha sido suficiente para aclarar las cuestiones planteadas. Dicha respuesta se limita a repetir prácticamente de forma idéntica la recogida en el informe inicial y se emite en términos genéricos, sin el grado de especificidad que requiere el caso y sin haber dado contestación concreta a las cuestiones suscitadas
En este sentido, no se responde si se considera adecuado, desde el punto de vista médico, obligar a ponerse en pie a un paciente que se encuentra en el suelo por la imposibilidad de levantarse a consecuencia de un dolor lumbar invalidante que afirma padecer, siendo este uno de los aspectos sustanciales que ha suscitado la disconformidad.
Tampoco se responde si la realización del test de Lasègue a una persona tumbada en el suelo que afirma tener un gran dolor lumbar invalidante que le impide estar de pie, y sin preguntarle si existe dolor irradiado se consideraría, desde el punto de vista médico, una maniobra o prueba contraindicada, siendo otro de los aspectos esenciales objeto de disconformidad.
Las cuestiones señaladas enlazan con el derecho de los pacientes a recibir información suficiente y adecuada sobre las distintas opciones de técnicas diagnósticas, terapéuticas y farmacológicas; así como con el derecho a participar y, en su caso, a decidir de manera activa e informada, en la toma de decisiones terapéuticas que afecten a su persona.
Además, en relación con la reclamación que la paciente formuló sobre la atención sanitaria ante la Unidad de Atención al Paciente, la institución estima que las circunstancias del caso llevaban a entrar pormenorizadamente al análisis de dichas cuestiones, pues así lo exige la naturaleza del asunto, y así se deriva de lo exigido por la norma que regula el derecho a formular las reclamaciones de los pacientes, sin que se aprecie que así se hiciera.
En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recordar al Departamento de Salud el deber legal de observar el derecho de los pacientes a recibir información suficiente y adecuada sobre las distintas opciones de técnicas diagnósticas, terapéuticas y farmacológicas, el derecho a participar y, en su caso, decidir de manera activa e informada, en la toma de decisiones terapéuticas que afecten a su persona, y el derecho a que sus reclamaciones sobre la atención sanitaria sean investigadas de forma pormenorizada y, en su caso, a que se solucione el conflicto.
Con la formulación de este pronunciamiento, que esta institución da por aceptado a los efectos del artículo 34.2 de la Ley Foral citada, se pone fin a la intervención en este asunto, comunicándolo asimismo a la persona autora de la queja.
No obstante, si el Departamento de Salud quisiera realizar alguna observación al respecto o exponer su no aceptación, puede formularla en el plazo máximo de dos meses a que se refiere dicho artículo 34.2, con los efectos que en el mismo se señalan de inclusión del caso en el informe anual correspondiente a 2020,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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