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Sanidad
Tema: Desacuerdo con el cobro por el Departamento de Salud de una asistencia sanitaria dispensada a su hijo, en el centro Doctor San Martin, a donde fue derivado por su médico de cabecera, a pesar de su pertenencia a MUFACE.
Sanidad
Consejero de Salud
Señor Consejero:
El 15 de mayo de 2018 esta institución recibió un escrito del señor don […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, en relación con el abono de los gastos derivados de dos radiografías realizadas a su hijo en el centro […] de Pamplona-Iruña, y con la información que se le facilitó durante la asistencia sanitaria.
En dicho escrito, exponía que:
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“Las personas pertenecientes al colectivo de MUFACE tienen la opción anual de optar por que la prestación de la asistencia sanitaria sea provista por el Sistema Nacional de Salud o por la empresa privada que tenga concertada la mutualidad.
En el caso de don (…), hijo de don (…), se optó desde el 11 de septiembre de 2017 por la prestación por entidad privada, tal y como figura en la Base de Datos del Sistema Nacional de Salud.
Alega el Sr. (…) que a falta de información por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, desconocía que la prestación, dos pruebas radiológicas, del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea generaba la obligación de su abono.
Cabe recordar que, entre otras, la Sentencia 187/2016, de 13 de octubre de 2016, del Juzgado Contencioso-Administrativo nº 1 de Pamplona en relación con un contencioso sobre una facturación por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a IMQ como consecuencia de una atención a un paciente de Muface, que había optado por el régimen privado de asistencia sanitaria, señala lo siguiente:
“…el art. 3.2 de la Ley General de Sanidad confirma que la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva
. Además el art. 3 de la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, afirma que la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado
, si bien aclarando expresamente que ello no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico. A este respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente
. Es obligatorio para la Administración sanitaria reclamar los gastos de la atención prestada, reclamación que ha de dirigir al tercero obligado
al pago. Esto es, al que no cumpla la condición legal de asegurado beneficiario del art. 3 de la Ley 16/2003. En el mismo sentido el art. 83 de la LGS determina que los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados
.
Con la normativa expuesta es claro que el SNS-Osasunbidea está legitimado para reclamar la factura del servicio sanitario que nos ocupa al tercero obligado
. Ahora bien, cabe considerar que el IMQ no ostenta esa condición de tercero obligado, por lo que procede estimar el recurso por la improcedencia de la facturación del servicio contra la entidad demandante. Esto es así porque existen expresas disposiciones legales que determinan claramente quién es ese tercero obligado al pago. Por un lado el art. 2.7 del Real Decreto 1030/2006 (que regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización) indica que conforme a lo señalado en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX
, anexo que insiste en que los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos: 1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud
. La norma expuesta por tanto indica que la prestación por parte de la sanidad pública de una asistencia a beneficiarios de las mutualidades indicadas faculta el giro de su cobro al tercero obligado. Pues bien, el art. 78 del Real Decreto 375/2003, que aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, determina quién es tercero obligado al pago en tales supuestos, al establecer que el beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse, sin perjuicio de lo previsto en los párrafos siguientes: a) Cuando la mutualidad facilite directamente la asistencia sanitaria y el beneficiario utilice servicios sanitarios distintos de los que tenga asignados por denegación injustificada de asistencia sanitaria o por asistencia urgente de carácter vital, competerá a aquélla dictar resolución con el fin de proceder, en su caso, al reintegro de gastos, siempre que en el segundo caso se notifique a la mutualidad el comienzo de dicha asistencia en el plazo de 15 días. b) Cuando un beneficiario esté adscrito a una entidad privada concertada por la mutualidad podrá utilizar servicios sanitarios distintos de los de dicha entidad en las siguientes circunstancias: 1.ª Si la asistencia sanitaria solicitada le ha sido denegada por parte de dicha entidad y esta denegación ha sido injustificada, de acuerdo con lo estipulado en los conciertos vigentes en cada momento. En este supuesto podrá hacer uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan y reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por éstos. 2.ª Si la utilización de dichos servicios sanitarios ha sido debida a una asistencia urgente de carácter vital. En este caso, el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados por ésta, siendo indispensable que se notifique el comienzo de la asistencia sanitaria a la entidad de adscripción del beneficiario en los plazos, términos y condiciones que se establezcan en los oportunos conciertos. En caso de discrepancia sobre la procedencia del reintegro en las circunstancias previstas en los dos supuestos anteriores, corresponde a la mutualidad su apreciación y resolución, sin perjuicio de los posibles procedimientos de reclamación por parte de los beneficiarios previstos en los respectivos conciertos. 2. No obstante, cuando un beneficiario esté adscrito a efectos de asistencia sanitaria a un organismo público y haga uso de servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, estará sujeto a lo que la normativa legal y de procedimiento del correspondiente organismo disponga para las situaciones de utilización de medios ajenos, así como a su régimen jurisdiccional
.
Es cierto que los términos del convenio suscrito entre IMQ y los asegurados beneficiarios de sus prestaciones no alcanzan al SNS-Osasunbidea. Pero la legislación tiene efectos erga omnes, y el referido art. 78 del Real Decreto 375/2003 determina con tal carácter general que en un supuesto como el que nos ocupa, en el que un mutualista acude por voluntad propia a un servicio sanitario distinto al que le corresponde, sin que se haya producido una denegación injustificada de la asistencia ni se trate de un supuesto de urgencia vital, el tercero obligado al pago es dicho beneficiario. Cabe destacar que la norma vista faculta al beneficiario a reclamar el gasto sufragado a su mutualidad en determinados supuestos, lo que refuerza la consideración de que dicho beneficiario es el obligado al pago inicial, y es de su cargo, en su caso, repetir contra la mutualidad (si ha habido denegación injustificada o urgencia vital). Por tanto es la legislación la que determina quién es el tercero obligado al pago contra el que la Administración sanitaria puede girar la factura en un caso como el que nos ocupa, por lo que procede la estimación del recurso.”.
En consecuencia, las recientes sentencias de los juzgados, por unanimidad, destacan la obligación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de facturar cuando hay un tercero obligado al pago (entre los que se encuentran los mutualistas de Muface), que los mutualistas que han optado por recibir asistencia a través de las entidades de seguro deben ser atendidas en los centros sanitarios concertados por éstas y la existencia de una normativa reguladora del Mutualismo, que debe ser conocida y respetada por el mutualista, que recoge los supuestos en los que el tercer obligado será el mutualista y en el resto, cuando se den una serie de supuestos, será la prestadora privada”.
Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por el cobro al hijo del interesado de una asistencia sanitaria realizada en el centro […], de Pamplona-Iruña.
El autor de la queja señala que su hijo fue derivado desde el centro de salud de Sarriguren al centro […], para que le realizaran unas radiografías, ante la persistencia del problema médico que padecía. Según indica, su hijo conoce perfectamente que debe ser atendido en el IMQ, y, tras exponer dicha circunstancia al médico que le atendió, este le indicó que debía acudir al centro San Martín para que le realizaran las pruebas, con independencia de su pertenencia a MUFACE.
El Departamento de Salud, por su parte, remite a esta institución el informe que ha sido transcrito anteriormente.
obtener información adecuada y comprensible sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
tienen derecho a obtener información particularizada sobre los centros, servicios y establecimientos sanitarios disponibles, sus indicadores de calidad y sobre los requisitos de acceso a los mismos.
Como ya expuesto esta institución en otros expedientes en los que se han dado unas circunstancias similares a las relatadas por el autor de la queja (expedientes Q17/674 y Q17/731), la observancia de los derechos citados en el apartado anterior, aplicados al caso que se suscita (persona encuadrada en el régimen de asistencia sanitaria de MUFACE, y que recaba la atención del sistema público de la Comunidad Foral de Navarra), llevan, a juicio de esta institución, a concluir que si, como sucede, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea entiende que el interesado no tenía derecho a la asistencia solicitada (por proceder la atención a través de las entidades concertadas por MUFACE), debió ponerlo de manifiesto con carácter previo, y, en suma, advertir al interesado, que, si recibía la atención del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, al no haber un tercer obligado al pago, habría de facturársele la asistencia o parte de ella. Dicha conclusión se ve reforzada si, como se afirma en el presente caso, el interesado trasladó al facultativo que le atendió en la atención primaria su pertenencia a MUFACE, habiéndole indicado dicho facultativo que, con independencia de dicha circunstancia, debía acudir al centro […] a que le realizaran las radiografías, cuyo coste ahora se le reclama.
El derecho a recibir una información adecuada por parte del paciente, a juicio de la institución, es consustancial a los referidos derechos, pues conforma, en el caso que se plantea, el núcleo esencial de los servicios a que se puede acceder y de los requisitos del pago a los mismos.
Y dicha información es absolutamente relevante o determinante para configurar la voluntad del solicitante de la asistencia sanitaria, en casos en que la misma no se presta en las condiciones habituales, de gratuidad para la población residente en Navarra.
Procede considerar que la actividad administrativa que ahora se está supervisando no es la asistencia sanitaria propiamente dicha, sino la percepción de un precio público en razón a la misma; y que, son aplicables las garantías tendentes a asegurar que no concurren vicios en la voluntad de quien accede a un servicio sometido a cobro, de forma que tal voluntad sea libre e informada.
Lo anterior conecta también con la virtualidad de los principios generales de buena fe y confianza legítima, rectores del conjunto de la actividad administrativa y reconocidos por la Ley Foral de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra, pues, según considera esta institución, no se compadece con los mismos que, solicitada la asistencia sanitaria, ordinariamente gratuita, no se advierta al interesado de la posibilidad de cobro a priori y, ya posteriormente, se gire la correspondiente factura.
Por todo ello, se recomienda que se deje sin efecto la liquidación practicada
En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que, por las razones expuestas, deje sin efecto la liquidación emitida al hijo del interesado por los gastos de la asistencia sanitaria que recibió.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2018 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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