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Sanidad
Tema: La negativa del Departamento de Salud a reintegrar al interesado los gastos derivados de una intervención de reducción de estómago realizada en el sistema privado.
Sanidad
Consejero de Salud
Señor Consejero:
El 12 de abril de 2018 esta institución recibió un escrito del señor don […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la denegación de reintegro de los gastos derivados de una intervención de reducción de estómago realizada en el sistema privado.
En dicho escrito, exponía que:
“Me dirijo a usted planteándole mi caso: el día 9/12/2015 fui operado de mi 4ª operación de columna, por el Doctor […], en la Clínica […]. La intervención fue fallida y dado mi empeoramiento, el Doctor […] me informa que habría que hacer una 5ª operación, pero que esta implica un alto riesgo. Entre las soluciones propuestas por el Doctor […] está perder peso, pero he hecho muchas dietas y cuando las finalizo recupero más peso. La posibilidad de poner un balón gástrico tampoco es viable dado que tengo el estómago irritado de todo el medicamento que tomo (en ese momento tenía pautadas 29 pastillas diarias).
Consulté la intervención de reducción de estómago que realiza una clínica de Navarra, y también pregunté a la suplente de mi médico de cabecera, que me informa de que ese tipo de operaciones no lo cubre la Seguridad Social. Igualmente pregunto a dos médicas, de diferentes especialidades, y me dan la misma respuesta al respecto: este tipo de intervenciones no entran dentro del sistema sanitario.
Dadas les condiciones de precariedad de mi salud (pase el año 2016 muy mal por tener los nervios atrapados en la medula, al no hacer efecto la última operación de columna), tomé la decisión de aceptar el presupuesto de la intervención de una clínica de Navarra y el 21/11/2016 me hacen la operación.
Mi sorpresa fue descubrir que en la misma planta donde yo estaba ingresado, había pacientes operados de reducción de estómago, con menos patologías que yo y cuyas intervenciones estaban cubiertas por la Seguridad Social. Por lo tanto, el día 27/01/2017 solicito al Servicio Navarro de Salud (Servicio de Prestaciones y Conciertos) que yo sea tratado con el mismo derecho que esos pacientes que estaban ingresados en la misma planta, y se me abone el importe de la operación a la que me sometí pare perder peso mediante una Solicitud de reintegro de gastos
.
Pasado un mes, el 16/02/2017, me viene denegada mi solicitud, así que vuelvo a recurrir otra vez el día 03/03/2017 y me viene otra vez denegada él día 14/02/2018. Soy un jubilado que no me puedo meter en abogados sin tener garantías de poder sacarlo adelante.
Después de la operación realizada en una clínica de Navarra los cambios en mi cuadro patológico han sido espectaculares: han suprimido las pastillas de azúcar, he desaparecido el riesgo de apnea y no utilizo el Cpar paro dormir, sólo tomo 2 pastillas para el dolor (Adolonta y Lírica 150), he reducido a la mitad la medicación para la tensión y he perdido 35 kilos. Además, ahora puedo andar todos los días y estoy muy bien anímicamente.
Después de estar cotizando 48 años creo que tengo el mismo derecho que los demás”.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
En relación con la queja presentada por don (…) (Q18/294) por la denegación de reintegro de los gastos derivados de una intervención quirúrgica de reducción de estómago en el sistema privado, le remito la Resolución 61/2018, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, en la que desestima la reclamación interpuesta y se dan los argumentos técnicos y jurídicos sobre la cuestión planteada
.
Como ha quedado reflejado, la queja se presenta en relación con la negativa del Departamento de Salud a reintegrar al interesado los gastos producidos por una asistencia sanitaria prestada en el Estudio Médico Navarro y por una intervención de cirugía bariátrica en una clínica de Navarra, que ascienden a 16.459 euros.
En la Resolución 61/2018, de 7 de febrero, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestimó la reclamación previa interpuesta por el autor de la queja, se justifica dicha desestimación, resumidamente, en los siguientes motivos:
El autor de la queja afirma que previamente a la intervención, tanto la sustituta de su médico de cabecera, como dos médicas especialistas, le informaron que la reducción de estómago no estaba incluida en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, en la misma planta donde estuvo ingresado en una clínica de Navarra, había otros pacientes que habían sido intervenidos de dicha operación de reducción de estómago, habiendo sido dichas intervenciones financiadas por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Frente a esta afirmación del interesado, el Departamento de Salud no informa sobre las razones que podrían justificar que existieran otros pacientes intervenidos de la misma operación que la efectuada al autor de la queja -que, en definitiva, habían recibido la misma prestación sanitaria que la demandada por el interesado-, cuando a este se le había informado previamente que dicha intervención no estaba incluida en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
Dicha falta de información genera en el interesado una sensación de agravio y de que se le ha dispensado un trato desigual con respecto a otros pacientes, en la prestación de un servicio sanitario que debería prestarse en condiciones de igualdad. En este sentido, el artículo 5 de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, establece que: “La persona usuaria del sistema sanitario público de la Comunidad Foral de Navarra, de conformidad con lo dispuesto en esta Ley Foral y en las normas que la desarrollen, tiene reconocidos en materia de asistencia sanitaria los siguientes derechos generales:
1. A una atención sanitaria integral y continuada entre los distintos niveles asistenciales, de conformidad con la Cartera de Servicios Sanitarios de Navarra. El derecho a la asistencia sanitaria se garantiza en condiciones de igualdad efectiva y con pleno respeto a su personalidad, dignidad e intimidad, sin ninguna discriminación por razón de raza, sexo, religión, opinión, idioma, ideología o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”.
Comoquiera que la información recibida por el interesado pudo ocasionar que no solicitara la correspondiente autorización previa al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, esta institución considera oportuno sugerir al Departamento de Salud que analice las razones que justificarían la prestación sanitaria realizada a otros pacientes, consistente en una intervención de reducción de estómago, cuando al interesado se le denegó dicha prestación, y que, en el caso de que se trate de supuestos similares al del autor de la queja, se le reintegren los gastos a los que tuvo que hacer frente.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Sugerir al Departamento de Salud que valore reintegrar los gastos sanitarios que reclama el autor de la queja, en la medida en que, como expone, se estén financiando asistencias sanitarias similares (reducción de estómago) en casos análogos.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2018 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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