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Sanidad
Tema: Desestimación de una solicitud de reintegro de gastos que el interesado presentó al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, generados por una intervención quirúrgica que se le practicó en una clínica privada, por un problema cardiaco que presentaba.
Sanidad
Consejero de Salud
Señor Consejero:
El 14 de marzo de 2018 esta institución recibió un escrito presentado por el señor don […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la denegación de su solicitud de reintegro de determinados gastos derivados de una intervención quirúrgica que se le práctico en una clínica privada (tres implantes endovasculares coronarios).
En dicho escrito, exponía que:
El especialista le indicó que el dolor no venía derivado de la muñeca, sino que obedecía a problemas cardiacos.
En consecuencia, rápidamente fue citado y visto por un cardiólogo de una clínica privada, y operado al día siguiente (15 de mayo de 2017), sometiéndose a una intervención de cinco horas para colocarle tres implantes endovasculares coronarios.
Tras la operación, se le informó de que el seguro no le cubría los gastos de las prótesis, que ascienden a 4.611 euros. Por ello, solicitó al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, a través del servicio social de base de Etxarri, el reintegro del importe pagado por los stents
.
La solicitud le fue denegada. Igualmente, le fue denegado el importe abonado por un antiagregante plaquetario que tomó durante ocho meses (noventa euros cada pastilla, con un total, aproximadamente, de ochocientos).
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“Don […] presentó una solicitud de reintegro de gastos el 10 de agosto de 2017, la cual fue denegada por Resolución 181/2017, de 3 de octubre, del Jefe del Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, y notificada el 11 de octubre de 2017. (Se adjunta).
En ella se le indicaba que podía interponer reclamación previa ante la Gerencia del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea en el plazo de los treinta días siguientes a su notificación. Se ha comprobado que no ha hecho uso de su derecho, y que ya no se encuentra en plazo para ello”.
Se adjunta por el Departamento de Salud una copia de la resolución denegatoria.
Como ha quedado reflejado, la queja se interpone por la desestimación de una solicitud de reintegro de gastos que el interesado presentó al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, generados por una intervención quirúrgica que se le practicó en una clínica privada, por un problema cardiaco que presentaba.
Por parte del Departamento de Salud, se considera, en la resolución emitida, que no concurren los requisitos legales para proceder al reintegro.
El artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, señala que las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquel.
En el mismo sentido, en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización se señala que “la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital cuando se justifique que no
pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fueran del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción”.
En relación con lo señalado por estos preceptos, en la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de 14 de febrero de 2006, se razona quetambién aquí se hace necesario matizar que su exacto alcance no radica en que, producida una situación de este tipo, se faculta a elegir entre acudir a los medios designados o recibir la asistencia en otros distintos. La razón de ser de la norma no justifica esa lectura del precepto, de tal forma que el derecho al reintegro sólo surge cuando se ha acudido a medios ajenos ante el riesgo que supone acudir a los propios para conservar la vida o evitar un daño grave e irreparable en la salud, y ello no por cualquier causa, sino únicamente por la perentoria necesidad de recibir tratamiento. Bien es verdad que la valoración ha de hacerse desde la perspectiva del caso concreto, que en esta materia es de extremada singularidad
.
Respecto a qué ha de entenderse por tal urgencia vital, en la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 4 de Pamplona-Iruña, de 3 de junio de 2014, se señala que el concepto de urgencia vital es indeterminado y se caracteriza por su marcado casuismo; la urgencia vital se define como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (STS 01/07/91); así mismo se ha de interpretar, no solo como peligro de muerte inminente, sino también como riesgo de pérdida de la función de los órganos vitales importantes (STSJ Las Palmas de 19/01/2009, Cantabria 11/06/2010). Son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente (STS 20/10/2003, STSJ País Vasco 14/02/2006); dos positivos: que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital y los otros dos negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción
.
Persistiendo la situación de dolor, acudió a una clínica privada, donde, según el informe del especialista en cardiología (doctor Gavira), el 15 de mayo de 2017 se le diagnóstico un infarto inferoposterior subagudo con angina de reposo post infarto, y, al día siguiente, se le implantaron los stents
:
Don […] acudió el 15 de mayo 2017, por presentar desde hacía 1 o 2 meses, episodios de opresión en la extremidad superior izquierda irradiados a hemitórax izquierdo, en reposo, sin vegetatismo u otros síntomas asociados. Fue diagnosticado de un infarto infero-posterior subagudo con angina de reposo post infarto. Se decidió ingreso para la realización de una coronariografia programada. Dicha prueba se realizó el 16 de mayo de 2017 con la implantación de tres stents coronarios, con buen resultado angiográfico
.
A la vista de tales elementos, la institución concluye que existió una situación calificable de riesgo vital
, pues el diagnóstico apunta a que los síntomas que padecía el interesado obedecían a un infarto, situación patológica esta que, en principio, en una consideración abstracta, es susceptible de causar graves afecciones en la salud o, incluso, la muerte.
Además, la institución concluye que no hubo abuso por parte del paciente en el acceso a la sanidad privada, pues, según se ha expuesto, con carácter previo, el interesado fue atendido por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, no habiéndose detectado el origen del problema, ni practicado pruebas complementarias a las realizadas.
Por ello, se recomienda que se le abone el gasto correspondiente a los implantes o stents
coronarios que le colocaron.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra ha estimado pertinente:
Recomendar al Departamento de Salud que reconozca al interesado el reintegro de gastos solicitado en la queja, por la asistencia sanitaria que recibió en una clínica privada derivada de un infarto y, en concreto, por el coste de los implantes o stents
coronarios que se le colocaron.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2018 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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