Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (Q18/126) por la que se recuerda al Departamento de Salud el deber legal de que, en la historia clínica de los pacientes, cuando se incluyan anotaciones subjetivas de los profesionales, se identifiquen claramente respecto a la información contenida en la historia clínica, con el fin de facilitar su disociación cuando esta sea precisa, procediendo en tal sentido en el caso objeto de queja. En caso de que se considere que dicha información no es relevante para la atención del paciente, hijo menor de la autora de la queja, deberá procederse a la cancelación de los datos personales de esta última.

26 marzo 2018

Sanidad

Tema: La disconformidad con el contenido de la historia clínica del hijo de la autora de la queja, por mencionar el trastorno facticio de la madre, como una posibilidad que explique el caso de su hijo.

Sanidad

Consejero de Salud

Señor Consejero:

El 15 de febrero de 2018 esta institución recibió un escrito de la señora doña […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por lo que considera un negligente diagnóstico realizado por el psiquiatra de su hijo.
En dicho escrito, exponía que:
1. El 23 de marzo de 2016 su hijo de, entonces, quince años de edad acudió a una entrevista con el psiquiatra en el Centro de Salud Mental de Sarriguren, la cual se prolongó durante aproximadamente diez minutos.
2. Al finalizar, fue ella quien entró en la consulta para contestar a una serie de preguntas, como figura materna del paciente.
  A la pregunta de cómo veía a su hijo, contestó que no muy bien, pues faltaba mucho al colegio y era un chico parco en palabras y poco sociable.
  Al preguntarle por la salud del menor, indicó que con frecuencia padecía de mareos, dolor de vientre o dolor de cabeza, lo que le impedía acudir a clase. Asimismo, le informó que su hijo padecía de neutropenia, afirmación que extrañó al facultativo, por cuanto se requerían altos conocimientos médicos para conocer de dicha enfermedad. Sin embargo, ella simplemente se había informado, como resulta lógico, del diagnóstico de su hijo.
3. El diagnóstico resultante, según le indicó el doctor a su hijo posteriormente, se concretaba en que era ella quien padecía un trastorno facticio que le llevaba a construir la enfermedad o sintomatología del menor para luego poder cuidarlo.
4. Ha presentado una reclamación en el servicio de Atención al paciente al respecto. El psiquiatra no ha querido recibirla de nuevo.
5. El médico debiera haberle explicado a ella, y no a su hijo, su valoración y los motivos en los que fundó el diagnóstico, el cual fue elaborado en diez minutos. Considera que tampoco le correspondía haberlo realizado, por cuanto es un psiquiatra infantil. Considera que el médico ha actuado de forma negligente.
  Por lo expuesto, solicitaba que el Departamento de Salud le facilite una explicación de los hechos expuestos, así como que suprima de su historia clínica cualquier mención del trastorno facticio, negligentemente diagnosticado.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“Tras la consulta del 23 de marzo de 2016, doña (…) realizó varias quejas y solicitud de informes a través de Atención al Paciente siendo todas contestadas: 4/7/2016 (reclamación), 17/8/16 (solicitud de informe), 25/8/17 (dos reclamaciones en el mismo día), 24/10/2016 (dos reclamaciones en el mismo día), 23/12/17 (solicitud informe) y 3/5/17 (solicitud de informe).
Que el modo de proceder en la realización de entrevistas, es el habitual y adoptado como método de trabajo en el equipo de profesionales del Centro de Salud Mental Infanto Juvenil.
En ningún momento se ha realizado un diagnóstico de Trastorno Facticio de doña (…); para ello es necesario evaluar a la persona y valorar las circunstancias, hecho que no se ha producido.
Respecto a la negativa por parte del psiquiatra a recibirla de nuevo, se le explicó que la opinión del psiquiatra no iba a modificarse por tener otra entrevista con ella y que no aportaría beneficios.
En relación a la afirmación de que el médico debería haberle informado a ella en lugar de a su hijo, recordar que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en el Artículo 5, puntos 1 y 2 recoge:
1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita.
2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal.
  No se considera pertinente la retirada de su historia clínica de las referencias al trastorno facticio, por haberse planteado como una de las diferentes posibilidades diagnósticas que explicaran el caso. Añadir que, según informan del Centro de Salud Mental Infanto Juvenil, posteriormente se realizó nueva valoración al menor haciendo informe y devolución de la impresión al paciente y madre”.
Como ha quedado reflejado, la queja se encuentra relacionada con el contenido de la historia clínica del hijo de la autora de la queja. La interesada muestra su desacuerdo con que en dicha historia se mencione el trastorno facticio de la madre, como una posibilidad que explique el caso de su hijo.
El Departamento de Salud, por su parte, expone en su informe que no se ha realizado un diagnóstico de trastorno facticio de la autora de la queja, ya que para ello resulta necesario evaluar a la persona y valorar las circunstancias existentes, lo cual no se ha producido. Sin embargo, el Departamento de Salud no considera pertinente la retirada de su historia clínica de las referencias al trastorno facticio de la madre, por haberse planteado como una de las diferentes posibilidades diagnósticas que explicarían el caso del menor.
La Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, en su artículo 58, define la historia clínica como el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo identificando a los médicos y demás profesionales asistenciales que han intervenido en el mismo. Se trata, pues, de un instrumento que, fundamentalmente, tiene por objeto ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente.
La historia clínica, en cuanto compendio documental -documento de documentos-, en consideración a su finalidad asistencial debe incorporar toda la información que se estime trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del enfermo. La historia clínica recoge, por tanto, fundamentalmente documentos con relevancia sanitaria.
El Departamento de Salud reconoce en su informe que el trastorno facticio al que se alude en la historia clínica del hijo de la autora de la queja no se encuentra diagnosticado, sino que dicho dato aparece como una posible explicación del caso del menor.
El apartado cuarto del artículo 64 de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, establece que: “se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones o valoraciones personales de los profesionales sanitarios no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de interés para la atención sanitaria del paciente. Se considerarán anotaciones subjetivas únicamente aquellas que puedan encuadrarse en algunos de los siguientes apartados:
- Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas. (…)
Los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia sanitaria del paciente o que carezcan de valor sanitario”.
Con respecto a dicha anotaciones subjetivas, el apartado segundo del artículo 66 de la misma Ley Foral dispone lo siguiente: Las anotaciones subjetivas de los profesionales que intervengan en el proceso asistencial, los datos que afecten a la intimidad de terceros y aquella información que no haya sido facilitada al paciente debido a un estado acreditado de necesidad terapéutica, deberán quedar claramente identificados respecto de la información contenida en la historia clínica, con el fin de facilitar su disociación cuando ésta sea precisa.
Según considera esta institución, el posible trastorno facticio de la madre del menor incluido en la historia clínica de este debe ser considerado como una anotación subjetiva. Del régimen legal aplicable a este tipo de anotaciones se desprende que la inclusión de anotaciones subjetivas en las historias clínicas debe realizarse, únicamente, en aquellos supuestos en los que resulten de interés para el diagnóstico de una enfermedad. Además, en el caso de que se realicen, las anotaciones subjetivas deben quedar perfectamente identificadas como tales en la correspondiente historia clínica, para facilitar su disociación cuando esta resulte precisa.
Por ello, estainstitución considera oportuno recordar al Departamento de Salud el deber legal de que, en la historia clínica de los pacientes, cuando se incluyan anotaciones subjetivas de los profesionales, se identifiquen claramente respecto a la información contenida en la historia clínica, con el fin de facilitar su disociación cuando esta sea precisa. En caso de que se considere que dicha información no es relevante para la atención del paciente, hijo menor de la autora de la queja, deberá procederse a la cancelación de los datos personales de esta última.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado oportuno:
Recordar al Departamento de Salud el deber legal de que, en la historia clínica de los pacientes, cuando se incluyan anotaciones subjetivas de los profesionales, se identifiquen claramente respecto a la información contenida en la historia clínica, con el fin de facilitar su disociación cuando esta sea precisa, procediendo en tal sentido en el caso objeto de queja. En caso de que se considere que dicha información no es relevante para la atención del paciente, hijo menor de la autora de la queja, deberá procederse a la cancelación de los datos personales de esta última.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2018 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea