Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (Q17/404) por la que se recomienda al Departamento de Salud que acceda a financiar la totalidad de la ortoprotesis que requiere la interesada, tal y como lo ha venido realizando en años anteriores.

21 junio 2017

Sanidad

Tema: Demora en reembolso de importe total pagado por material ortopédico.

Sanidad

Consejero de Salud

Señor Consejero:

El 22 de mayo de 2017 esta institución recibió un escrito de la señora doña […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la falta de reintegro del importe total de una prestación ortoprotésica.
En dicho escrito, exponía que:
1. El 11 de agosto de 2016, al igual que en ocasiones anteriores, le fue prescrito un material ortopédico por parte del su médico especialista. En el documento firmado por la doctora figura el código de diagnóstico 801 (orto prótesis para agnesias o malformaciones congénitas).
  Tras obtener los presupuestos correspondientes en varias ortopedias y un largo proceso de elaboración, se dio por terminado el material con la correspondiente aprobación de la especialista.
2. El 14 de noviembre de 2016 realizó el pago de la ortoprótesis, cuyo importe ascendía a 6.019,90 euros. Con la factura correspondiente, presentó una solicitud de abono al Servicio de Prestaciones y Conciertos.
3. En el mes de diciembre de 2016, el Servicio de Prestaciones y Conciertos le solicitó documentación complementaria sobre el pago, el cual había realizado a través de trasferencia bancaria.
4. Únicamente había recibido dos resoluciones favorables de abono de 1.520,56 euros (prótesis completa para amputación tibial) y de 132,22 euros [suplemento en prótesis tibial (doble encaje, KBM)], cuya suma es muy inferior al precio total satisfecho.
  En relación a dichas resoluciones, desea dejar constancia que le fueron notificadas por correo ordinario, lo que dificulta el cómputo de los plazos de reclamación que constan en las mismas.
5. El proceso de abono de la cantidad íntegra se está dilatando de forma indebida, habiendo transcurrido un tiempo superior a seis meses desde que adelantó el pago, lo que supone un esfuerzo económico. Además, no le han sido justificadas las razones por las que no se ha procedido al reintegro de la totalidad del importe.
6. En anteriores ocasiones se le ha abonado siempre la totalidad del importe sin aplicar limitación ninguna, tanto en las renovaciones como en las reposiciones.
  Por todo ello, dado que no se había producido un cambio en el diagnóstico, ni en la normativa, solicitaba que le fuese abonado, a la mayor brevedad posible, el importe total pagado de la prótesis.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“El Consejero de Salud que suscribe, en contestación a su escrito de queja Q17/404, que presentó con fecha 24 de mayo de 2017, doña […], por su demora en el reembolso del importe total satisfecho por el material ortopédico que le fue prescrito, le informo lo siguiente:
Con fecha 16 de noviembre de 2016, tiene entrada en el Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos una solicitud de ortoprótesis de la Dra. […], especialista de Medicina Física y Rehabilitación del Complejo Hospitalario, para […] por valor de 6.079,90 euros.
La Dra. […] prescribe una ortoprótesis por malformación de extremidad inferior derecha con amputación infracondilea, con un código 801 del catálogo del Decreto Foral 17/1998, por el que se regula la prestación ortoprotésica. Dicho código corresponde a ortoprotesis para agenesias o malformaciones congénitas.
Revisada la solicitud por el Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos y consultada la Historia Clínica Informatizada y los antecedentes, […] padece una neurofibromatosis Tipo I que es un trastorno genético que le ocasionó la necesidad de amputación infracondilea EID a los 14 años.
Dada la prescripción realiza por la Dra. […], el Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos considera que no se trata de una agenesia ni de una malformación congénita, por lo que no corresponde a un código 801.
Por resolución 109/2017 de 15 de febrero del Gerente del Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea, se reconoce el derecho de […] a que se le abone la cantidad de 1.520,56 y 132,22 correspondientes a los códigos 705- Prótesis completa por amputación tibial y 708 – Suplemento en prótesis tibial (doble encaje KBM) del catálogo del Decreto Foral 17/1998.
La resolución se le comunicó a la interesada y ya han sido abonados dichos importes”.
Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por lo que la autora de la queja considera una demora del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea en el reembolso del importe total solicitado por el material ortopédico que le fue prescrito. Manifestaba la señora […] que, en anteriores ocasiones, se le había abonado la totalidad del importe (6.019,90 euros), por lo que no comprendía los motivos por los cuales ahora únicamente se le había abonado únicamente una parte (1.652,78 euros).
El Departamento de Salud sostiene que, revisada la solicitud realizada por la doctora que prescribe la ortoprótesis, y consultada la Historia Clínica Informatizada, la autora de la queja padece una neurofibromatosis Tipo I, que es un trastorno genético que le ocasionó la necesidad de amputación infracondilea EID a los 14 años. Según el Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos, no se trata de una agnesia, ni una malformación congénita, tal y como había prescrito la doctora, por lo que no corresponde el código asignado, ni, al parecer, el reintegro de la totalidad del importe.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, establece en su Anexo VI la cartera de prestación ortoprotésica, disponiendo que la prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas, las ortesis y las ortoprótesis especiales.
Los grupos y subgrupos de implantes quirúrgicos, prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales incluidos en la prestación ortoprotésica figuran respectivamente en los apartados 6, 7, 8, 9 y 10 de dicho Anexo VI, en los que constan las denominaciones de los mismos, su código identificativo y, en su caso, el tipo de discapacidad o indicación clínica que justifica la prescripción.
También se dispone que en el ámbito de cada Administración sanitaria competente en la gestión de la prestación ortoprotésica, el contenido de la misma estará determinado por aquellos artículos que expresamente se recojan en los catálogos que elaboren en desarrollo de lo establecido en los apartados 6, 7, 8, 9 y 10 del Anexo.
En el ámbito de la Comunidad Foral de Navarra, la prestación ortoprotésica por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea está regulada en el Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero.
En el Anexo I de dicho Decreto Foral, se establece el contenido de la prestación ortoprotésica describiendo a estos efectos los productos susceptibles de financiación, sus precios máximos, los requisitos de renovación y el plazo de garantía.
La prescripción de una prestación ortoprotésica conlleva un análisis médico basado en criterios técnicos, científicos y objetivos.
La apreciación de la idoneidad o inidoneidad de una determinada prestación ortoprotésica y de la atención sanitaria corresponde a los facultativos que realizan el seguimiento del caso.
En el presente caso, la doctora […], médico especialista del Servicio de Rehabilitación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, prescribió con fecha 11 de agosto de 2016, una ortoprótesis, indicando como código de diagnóstico el 801, que, según el mencionado Decreto Foral 17/1998, son la ortoprótesis para agenesias o malformaciones congénitas.
Asimismo, en informe realizado por la misma doctora el 18 de abril de 2017, se indica lo siguiente: paciente diagnosticada de Neurofibromatosis, con severa afectación de la EID desde nacimiento, que obligó tras múltiples cirugías a su amputación dejando muñón malemonado que precisa prótesis con encaje KBM La prótesis, tanto la primera como sucesivas que ha llevado se han considerado código 801, ya que nació con esta malformación que llevó a la amputación. En la última prótesis que hice, no se indicó en el papel como congénito por lo que se obliga a pagar como si la amputación hubiera sido traumática o funcional, no siendo así. Deseo aclarar el error por mi parte y sigo manteniendo, como mis colegas precedentes, que este proceso es de origen congénito por lo que debe seguir considerando el código 801 en la prescripción de la prótesis de esta paciente.
Por ello, a la vista de que, en anteriores ocasiones, se ha reintegrado a la señora […] la totalidad del importe de la ortoprotesis que requiere, que no ha habido una modificación, ni del diagnóstico de la paciente, ni de la normativa que regula la prestación ortoprotésica, y, dado que la facultativo que atiende el caso de la interesada, ha indicado que la paciente nació con dicha malformación que llevó a la amputación, la institución ve pertinente recomendar al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que proceda a la financiación de la totalidad de la ortoprotesis.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que acceda a financiar la totalidad de la ortoprotesis que requiere la interesada, tal y como lo ha venido realizando en años anteriores.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2017 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea