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Sanidad
Tema: Denegación de reintegro de gastos generados por operación oftalmológica.
Sanidad
Consejero de Salud
Señor Consejero:
Seguidamente, la institución se dirigió al Departamento de Salud, dándole cuenta de la queja y solicitando que informara sobre el asunto.
El pasado 17 de diciembre de 2015 se recibió el informe emitido, en el que se expone lo siguiente:
“El Consejero de Salud, en relación al escrito que don […] presentó en la oficina del Defensor del Pueblo, (Q15/581), el 29 de octubre de 2015 mediante el cual formula una queja frente al Departamento de Salud relacionada con la solicitud de reintegro de gastos de una intervención practicada a su esposa, informo que:
Don […], en representación de doña […], presentó el 15 de julio de 2015 solicitud de reintegro de gastos, por importe de 10.651 euros, por la intervención efectuada en el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona a su representada.
Dicha solicitud fue desestimada mediante Resolución 136/2015, de 22 de septiembre, del Jefe del Servicio de Gestión de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, que se notifica a la interesada el 28 de octubre de 2015.
Con fecha 29 de octubre de 2015, don […] interpuso reclamación previa contra la citada Resolución. Alega que su representada ha padecido desde hace más de 30 años uveítis crónica en ambos ojos, hipotonía en ojo izquierdo y presión intraocular, que en el año 2005 fue operada por el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, por recomendación y acuerdo propio del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, y que a partir de marzo de 2015 volvió a empeorar su capacidad visual acudiendo a varias consultas, indicándose en los informes la pérdida paulatina de visión.
Según refiere, la posición sobre el tratamiento a llevar a cabo no es clara por lo que, debido a la rápida pérdida de visión que estaba sufriendo su representada, decidieron acudir al Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, donde le operaron la primera vez de manera concertada, a pesar de no tener un informe médico y acuerdo del INSS que lo autorizase expresamente, abonando el coste de la operación.
Por todo ello, solicitó que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea se hiciese cargo de la factura de dicha operación, que asciende a 10.651 euros, reintegrándole dicho importe.
La normativa no reconoce al beneficiario de la asistencia sanitaria un derecho de opción entre la medicina pública y la privada. Acudir a la medicina privada tiene carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante el Servicio de Salud responsable de la asistencia sanitaria. Por ello, los artículos 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, establecen el principio general de la no obligatoriedad por parte de las Administraciones Públicas de abonar a los ciudadanos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen.
Por otra parte, el artículo 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud señala que las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquel.
En el mismo sentido, en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece que la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización se señala que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fueran del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción
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Es decir, únicamente se producirá el reintegro de gastos sanitarios producidos por la utilización de servicios ajenos al Sistema Nacional de Salud, en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, si bien, tal como se indica en la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de 14 de febrero de 2006, también aquí se hace necesario matizar que su exacto alcance no radica en que, producida una situación de este tipo, se faculta a elegir entre acudir a los medios designados o recibir la asistencia en otros distintos. La razón de ser de la norma no justifica esa lectura del precepto, de tal forma que el derecho al reintegro sólo surge cuando se ha acudido a medios ajenos ante el riesgo que supone acudir a los propios para conservar la vida o evitar un daño grave e irreparable en la salud, y ello no por cualquier causa, sino únicamente por la perentoria necesidad de recibir tratamiento. Bien es verdad que la valoración ha de hacerse desde la perspectiva del caso concreto, que en esta materia es de extremada singularidad
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La cuestión, por tanto, radica en analizar si se dan los requisitos de la urgencia vital en el sentido señalado pues solo en ese caso la reclamante tendría derecho al reembolso de los gastos médicos que pretende.
Respecto a qué ha de entenderse por tal urgencia vital, tal como se señala en la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 4 de Pamplona, de 3 de junio de 2014, “el concepto de urgencia vital es indeterminado y se caracteriza por su marcado casuismo; la urgencia vital se define como una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (STS 01/07/91); así mismo se ha de interpretar, no solo como peligro de muerte inminente, sino también como riesgo de pérdida de la función de los órganos vitales importantes (STSJ Las Palmas de 19/01/2009, Cantabria 11/06/2010).
Son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente (STS 20/10/2003, STSJ País Vasco 14/02/2006); dos positivos: que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital y los otros dos negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción”.
En el caso que nos ocupa, a la vista de las anotaciones que constan en la historia clínica de la paciente y del informe del Instituto de Microcirugía Ocular, puede concluirse que no se han acreditado los requisitos para calificar el supuesto de urgencia vital dado que no ha quedado acreditada la urgencia, en el sentido de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad física de la reclamante, o riesgo de que en el caso de no haberse intervenido se hubieran dado problemas irreversibles, pues tales riesgos han de ser ciertos e inminentes y no potenciales y futuros, y, en todo caso, han de apreciarse por los profesionales sanitarios, y tampoco ha quedado acreditado el carácter vital, en tanto que no puede entenderse que todos los procesos curativos sean vitales.
Asimismo, de conformidad con lo previsto en el artículo 9, apartados a) y c) del reglamento por el que se desarrolla la Ley Foral 14/2008, de 2 de julio, de garantías de espera en Atención Especializada, aprobado por Decreto Foral 21/2010, de 26 de abril, y en las Instrucciones para la Gestión del Registro General de Pacientes en Listas de Espera de Navarra, aprobadas por Resolución 1392/2012, de 21 de septiembre (B.O.N. nº 211 de 26 de octubre de 2012), el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea no asumirá gasto alguno generado por la atención especializada programada y no urgente llevada a cabo en cualquier centro asistencial cuando el paciente carezca, en el caso de que lo precise, de autorización del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, aun cuando se hubieran superado los plazos máximos de espera establecidos, o cuando la atención sanitaria haya sido requerida a título personal por el paciente.
En este caso, la reclamante una vez que acudió por propia iniciativa al centro privado donde le indicaron la intervención que, finalmente, se le practicó bien pudo haber acudido a los servicios médicos públicos reclamando la misma, dado que tal y como ha declarado la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal de Justicia de Madrid, de 9 de julio de 2007, salvo urgencia vital es necesario previamente comunicar a la sanidad pública las razones que motivan la solicitud de asistencia en la sanidad privada con el objeto de dar la oportunidad a los servicios públicos de salud de proporcionar con la rapidez adecuada a las circunstancias del caso concreto una asistencia semejante o equivalente a la buscada al margen de ella, pues como reiteradamente señala la jurisprudencia, no existe un derecho de opción ente una y otra sanidad, ni el apartamiento del sistema público por facilitar la asistencia privada una respuesta más inmediata, genera el derecho al reintegro de los gastos, a no ser en los supuestos tasados que permite la normativa vigente. Esta doctrina es reiterada en sentencias del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1995 ( RJ 1995, 4013), 17 de julio de 1995 ( RJ 1995, 6267), 8, 3 y 27 de septiembre ( RJ 1996, 6907) y 8 de octubre de 1996 ( RJ 1996, 7502), 18 de julio de 1997 ( RJ 1997, 6352) y 25 de marzo de 2004 ( RJ 2004, 3643), entre otras (...)
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En el año 2005, la paciente fue derivada por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea al Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, para recibir asistencia sanitaria por su problema de visión.
En este sentido, en informe del Médico Adjunto del Servicio de Oftalmología, fechado el 28 de octubre de 2005, se expone que se remite a IMO de Barcelona para el estudio de ojo derecho mediante biomicroscopía ultrasónica de polo anterior y/o tratamiento de la hipotonía del ojo derecho asistido con endoscopia ocular (técnicas no disponibles en el Servicio Navarro de Salud)
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En este año 2015, la paciente fue vista por el Servicio de Oftalmología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, señalándose en el informe emitido, de fecha 30 de marzo, que tiene el ojo izquierdo en ptisis y el ojo derecho en preptisis
, y que no existen opciones terapéuticas para conservar su visión
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Con posterioridad, la paciente acudió al citado Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona, donde se le practicó la anterior intervención. Se le indicó y practicó (el 10 junio de 2015), una intervención en el ojo derecho, ante la pérdida de visión en su único ojo funcional
(informe del 11 de junio de 2015, del Departamento de Retina y Vítreo del citado Instituto).
En informe del 8 de julio de 2015, del Servicio de Oftalmología del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, se indica, respecto al ojo derecho, que sería interesante realizar biomicroscopía ultrasónica de polo anterior con tratamiento de la hipotonía, si es posible, asistida con endoscopia, técnicas que no disponemos en este momento en nuestro centro
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tras las cirugías que le realizaron en Barcelona nota algo de mejoría visual, y se pauta el
.mismo tratamiento que le pautaron en Barcelona
A la vista de tales antecedentes, la institución ve pertinente sugerir al Departamento de Salud que valore nuevamente la solicitud de reintegro de gastos, pues podrían concurrir los elementos materiales que justifican dicho reintegro (aun cuando no hubiera habido una autorización o derivación formal al centro barcelonés).
Procede considerar, por un lado, que la atención que recibió la paciente en el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona no se presenta como la elección primaria
de la interesada, quien fue intervenida en dicho centro tras indicársele en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que no existían alternativas terapéuticas para conservar la visión. La atención en dicha centro se presenta, por tanto, como un recurso de última instancia al que acude la paciente, ante el deterioro de su visión y el riesgo de pérdida total de la misma. La elección del centro mencionado se presenta, asimismo, como razonable, pues fue al mismo donde el propio Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea le derivó años atrás, con ocasión de la misma o similar patología en una fase previa.
Procede tomar en consideración, por otro lado, que se aprecia en el caso una urgencia vital
, concepto que, conforme a la jurisprudencia que cita el Departamento de Salud, englobaría no ya solo y exclusivamente el riesgo para la vida misma de la persona, sino también para su integridad física; en tal sentido, la intervención que se le practicó, según se colige, va encaminada a conservar un cierto grado de visión a la paciente y, en definitiva, a evitar un daño grave e irreparable (la pérdida de visión total), con visos de producirse.
Finalmente, procede ponderar que los informes médicos emitidos por el propio Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea tras la intervención, a los que antes se ha hecho referencia, llevan a concluir la posible insuficiencia de medios o técnicas en este organismo para atender el caso concreto que ocupa de la forma más adecuada para preservar la salud de la paciente, y la conformidad sustancial con el criterio y pauta seguidos por el centro oftalmológico de Barcelona.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra ha estimado pertinente:
Sugerir al Departamento de Salud que reconozca a la interesada el reintegro de gastos solicitado en la queja, por la asistencia sanitaria que recibió en el Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona a fin de preservar su visión.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta sugerencia y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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