Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (Q15/362) por la que se recomienda al Departamento de Salud-Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que conceda el reintegro de gastos de la autora de la queja por asistencia sanitaria e intervención quirúrgica en un centro médico privado, por un importe de 2.665 euros, cuya procedencia aparece justificada por la deficiente atención sanitaria prestada por el sistema sanitario público en este caso concreto.

14 agosto 2015

Sanidad

Tema: Denegación de solicitud de reintegro de cantidades abonadas por servició médico privado.

Sanidad

Consejero de Salud

Señor Consejero:

Esta institución recibió el pasado 19 de junio de 2015 un escrito presentado por la señora doña […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud por la denegación de su solicitud de reintegro de las cantidades desembolsadas en el servicio médico privado.
En dicho escrito, la señora […] exponía que:
1. El 14 de marzo de 2012 había acudido a su médica de cabecera por molestias que padece de una fístula anal y que esta le había derivado al especialista de proctología.
2. El 3 de agosto de 2012 había acudido a la cita concertada con la doctora especialista, la cual, tras el oportuno diagnóstico, le informó que la única solución era una intervención quirúrgica, para lo cual le propuso la siguiente cita en seis meses con el fin de observar la evolución de su dolencia.
3. Había solicitado en dos ocasiones el informe médico de esta consulta, el cual no se puso a su disposición.
4. Pasados los seis meses, se comunicó en varias ocasiones con la Oficina de Atención al Paciente del Centro San Martín, donde le informaron que su nombre no aparecía en las listas de espera, por lo que el 1 de julio de 2013 interpuso una reclamación en Atención al Paciente del Complejo Hospitalario de Navarra. Dicha reclamación nunca fue contestada.
5. Ante la falta de concesión de cita con el especialista, acudió a un centro médico privado, ya que el dolor que padecía le resultaba insufrible. A finales de marzo de 2014, el especialista en cirugía general programó una primera intervención quirúrgica para el día 9 de abril de 2014.
6. El 14 de abril de 2015 acudió al Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra, ya que tenía convulsiones, fiebre alta y expulsaba gran cantidad de sangre y pus, vómitos y diarreas. Finalmente, el diagnóstico fue una gastroenteritis, por la que permaneció ingresada tres días, recibiendo el alta médica el 17 de abril de 2014.
7. El 7 de mayo de 2014 se sometió a la segunda intervención quirúrgica programada, debido a la dolencia que padecía.
8. El coste económico que le ha supuesto la mencionada intervención quirúrgica asciende a un total de 2.665 euros: 950 euros por la primera intervención quirúrgica y visitas, 990 euros por la segunda intervención quirúrgica, y 725 euros por el coste del cirujano.
9. El 5 de septiembre de 2014 solicitó al Departamento de Salud el reintegro de las cantidades desembolsadas, al entender que dicho coste deriva de una deficiente asistencia sanitaria, ya que, a día de hoy, todavía no le han citado para realizar revisión concertada el 3 de agosto de 2012.
10. El 24 de septiembre de 2014 recibió la respuesta a su solicitud, donde le pedían disculpas por el daño causado y le informaban que su petición había sido derivada al Servicio de Prestaciones y Concierto del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
11. El 4 de noviembre de 2014 recibió la contestación del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, donde le denegaron su solicitud de reintegro de las cantidades desembolsadas en el servicio médico privado.
12. El 19 de noviembre de 2014 presentó reclamación previa ante la resolución denegatoria del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Esta reclamación previa nunca fue contestada, por lo que el 29 de abril de 2015 volvió a dirigir un escrito al Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Esta última misiva fue contestada y denegada el 21 de mayo de 2015, en la cual le informaban que la solicitud de reintegro de gastos por la asistencia sanitaria prestada había sido desestimada.
  Por todo ello, concluía solicitando el reintegro de las cantidades abonadas por la asistencia médica, las cuales ascienden a 2.665 euros.
Seguidamente, tuve a bien solicitar el oportuno informe del Departamento de Salud, de conformidad con el artículo 24 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra.
Recibido su informe, en él se señala lo siguiente:
“El Consejero de Salud, en contestación a su escrito de fecha de 1 de julio de 2015, correspondiente al expediente Q15/362, en relación con la petición de doña […], de reintegro de unos gastos sanitarios en centro privado, lamentamos profundamente no poder atender la misma por los motivos, correctamente fundamentados, que ya se expusieron en la Resolución 963/2015, de 18 de mayo, de la Directora Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Dicha resolución establece a su vez la capacidad de recurso de la reclamante en el caso de que entienda que no es conforme a Derecho.
Desde el punto de vista del fondo del asunto, este Departamento agradece el escrito de la Sra. […] pero se reafirma en los argumentos jurídicos recogidos en la Resolución antes mencionada.
Reiteramos nuestro pesar por la situación, y aprovechamos para enviarle un cordial saludo”.
La queja se presenta por la denegación de la solicitud de reintegro de las cantidades que ha tenido que abonar la señora […], la cual se vió obligada a acudir a un centro médico privado para que la intervinieran quirúrgicamente ante la demora e insuficiente atención de su dolencia por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Tras analizar la documentación aportada por la promotora de la queja y el informe del Consejero de Salud, esta institución parlamentaria comisionada para la defensa y protección de los derechos de los ciudadanos encuentra fundada la queja de la señora […] por las siguientes razones:
1. La señora […] ha padecido de manera periódica molestias, dolores e infecciones derivados de una fístula diagnosticada (ella los refiere como proceso doloroso), que aconsejaron el 14 de marzo de 2012 la remisión de la paciente por la médica de cabecera a la especialista correspondiente. Esta última, tras valorar la dolencia, entendió necesario observar la evolución de la fístula en los seis meses siguientes y, en caso de mantenerse esta o agravarse, proceder a intervenir quirúrgicamente para su eliminación.
  Consta en la documentación aportada por la señora […] que el servicio de proctología adoptó en la consulta de 3 de agosto de 2012 la decisión de proceder a una próxima consulta para revisión a los seis meses.
2. Sin embargo, pasados más de seis meses de esa primera y única consulta (en concreto, pasados casi once meses), la señora […] no fue citada por el servicio de proctología y cuando, extrañada ante la demora, se dirigió a la oficina de atención al paciente, pudo comprobar que no aparecía en la lista de espera. De este modo, extraviada o desatendida la cita para la revisión, resultaba imposible que fuera llamada a dicha revisión a los seis meses por el servicio de proctología. Entretanto, la señora […] padeció dos abscesos perianales que determinaron que, en la visita al médico de cabecera, este le recomendara que presentase una reclamación (lo cual hizo el 1 de julio de 2013), ya que dicho médico consideró que, después de casi un año padeciendo periódicamente dolores es infecciones, era tiempo ya de recibir el diagnóstico y tratamientos adecuados.
3. Dicha reclamación presentada el 1 de julio de 2013 por la señora […] no ha sido nunca respondida por ningún órgano del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Además, y ello resulta aún más relevante, tampoco la señora […] ha sido objeto de citación alguna por el servicio de proctología para proceder a la revisión por especialista dispuesta desde el 3 de agosto de 2012 y poder así observar el grado de evolución de su dolencia y acordar el tratamiento preciso.
4. La anterior insuficiente atención sanitaria y su demora consecuente llevó a la señora […] a tener que acudir en abril de 2014, esto es, pasados casi dos años desde la primera y única revisión de la especialista de proctología, sin que hubiera tenido lugar ninguna respuesta sobre tal demora, a un centro médico privado. Para ello, no fue solo determinante la insuficiente atención del servicio sanitario público, sino que, además, lo fueron los dolores que padecía derivados de su fístula y que le resultaban, en sus propias palabras, insufribles, dolor intenso que deriva de este tipo de dolencias.
  El centro médico privado reconoció la dolencia y emitió sendos informes de intervención bajo sedación anestésica para tutorizar la fístula, colocar sedal laxo y, en la segunda intervención, llevar a cabo una fistulotomía.
5. Sin haber recibido entretanto ninguna citación por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, la señora […] fue sometida, finalmente, a dos intervenciones quirúrgicas para eliminar la fístula los días 9 de abril de 2014 y 7 de mayo de 2014. La primera de las intervenciones tuvo un coste de 950 euros (incluye la consulta médica y la revisión postintervención) y la segunda ascendió a 990 euros, mientras que el coste del cirujano suma otros 725 euros.
6. En un escrito de 24 de septiembre de 2014, el Director de Atención al Paciente y Calidad del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea lamentó profundamente la situación que describió la señora […] en una queja presentada y por ello declara que le pedimos nuestras más sinceras disculpas. Esto es, revisado el caso puesto de manifiesto en la queja, el órgano citado apreció la suficiente entidad del caso como para pedir las más sinceras disculpas a la afectada por la deficiente atención sanitaria.
7. El Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea denegó la solicitud de reintegro de gastos de la señora […] mediante la resolución 160/2014, de 31 de octubre. Lo mismo realizó la Directora Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, mediante la resolución 963/2015, de 18 de mayo. Ambas resoluciones no niegan los hechos expuestos por la reclamante y expresan, en resumen, el mismo fundamento, que es que no concurren en este caso los requisitos para el reintegro de gastos por asistencia sanitaria prestada en un centro privada por causa de la urgencia vital.
  A juicio de esta institución, estas resoluciones no reconocen, sin embargo, la realidad del caso conforme a dicha urgencia vital:
  - La asistencia del Sistema Nacional de Salud ha sido nula ante la situación patológica de la paciente, caracterizada por dolores derivados de la existencia de una fístula; dolores que, cuando aparecen, lo hacen de modo súbito e imprevisible y requieren la suficiente e inaplazable atención sanitaria para eliminarlos.
  - Las peticiones para que fuera atendida la señora […] por el Sistema Nacional de Salud no han sido atendidas, dejándola padecer su enfermedad y los dolores, molestias e infecciones que esta origina durante un período de casi dos años.
  - La conducta de la señora […] ha sido en todo momento razonable, paciente, positiva (lo cual no impide que haya formulad sus reclamaciones y quejas por los conductos establecidos, habiéndolo hecho con gran corrección). Y el hecho de haber acudido a un centro médico privado no ha sido de forma desviada o abusiva, sino, todo lo contrario, razonable ante la existencia de un dolor y de una dolencia y tras la constatación de una falta de atención sanitaria por los servicios especializados, reconocida incluso por los propios servicios de atención al paciente.
  - Para acudir a un centro médico privado en un caso de urgencia vital no se requiere autorización previa del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, ni la derivación de este a un centro concertado de la red sanitaria pública, como se sostiene en una de las resoluciones administrativas como argumento principal. Esta autorización o la derivación son otras vías posibles para otros supuestos, distintas del caso de la urgencia vital.
8. La urgencia vital no constituye una categoría que permita al servicio sanitario público desatender por negligencia o demora a un paciente y dejarlo al albur de sus dolores, molestias e infecciones.
  Tampoco la urgencia vital se vincula solo con la idea de que esté en peligro la vida de la persona y con la urgencia, sino que abarca otros supuestos que conectan con derechos fundamentales que la Constitución protege y obliga a los poderes públicos a amparar, como son el derecho a la integridad física y moral (derecho que es incompatible con dejar sufrir dolores a los pacientes) y el derecho a no verse sometido, de forma directa o indirecta, a tratos crueles, inhumanos o degradantes (maltrato por omisión que se da cuando no se palían los dolores de un paciente o las causas que los provocan de una forma eficaz por parte del sistema sanitario público).
9. La jurisprudencia contencioso-administrativa también viene concediendo el reintegro de gastos ante riesgos derivados de la demora generada por las listas de espera o por la insuficiente atención sanitaria en el tiempo debido.
  Así, la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de 12 de julio de 2012 -JUR/2012/246339-, establece que, si bien es cierto que, para que proceda el reintegro de gastos médicos derivados de la atención sanitaria por servicios externos al Sistema de Salud, ha de concurrir: a) urgencia vital; b) la imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública, y c) que no implique una utilización abusiva o desviada de la excepción, razona seguidamente que en el presente supuesto y partiendo de la anterior doctrina, si bien es cierto que no estaríamos ante un supuesto de urgencia vital, entendido como riesgo para la vida, sí habían transcurrido más de diez meses sin conseguir ser citado en un Centro del Servicio Público de Salud, que le prestara la asistencia requerida, siendo así que tal demora había empeorado el pronóstico funcional de la cadera del actor.
  La sentencia del Tribunal Supremo de 31 enero 2012 -RJ/2012/3636- también reconoce el reintegro en el caso que no se pudieron utilizar los servicios públicos oportunamente, adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada. Por tanto, no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente, sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas listas de espera y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto estimamos que concurría una urgencia vital (…).
10. En el ordenamiento jurídico se va abriendo la atención subsidiaria por un centro privado elegido en los casos de desatención en un plazo razonable. Así, por ejemplo, la Ley 12/2013, de 9 de diciembre, de Galicia, dispone el reintegro de gastos en los siguientes términos:
  Art. 7. 5. En cualquier caso, si el paciente no recibiese una oferta para ser atendido en el tiempo máximo establecido, tendrá derecho, una vez transcurrido dicho plazo, a acudir a un centro privado de su elección, ubicado en el territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia, y a que se le reembolse el gasto de acuerdo con las tarifas que se establezcan reglamentariamente para el proceso realizado.
Por lo precedente, esta institución concluye que una demora desproporcionada y una deficiente atención sanitarias, como las que se han dado en este concreto caso, bien por implicar un empeoramiento de la salud de la paciente, bien por mantenerla en el padecimiento de dolores, molestias importantes o en la aparición de infecciones, justifican el presupuesto legitimador de la institución del reintegro de gastos por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de las intervenciones quirúrgicas a las que hubo de someterse la paciente, por lo que procede recomendar tal reintegro.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que me atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, he estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud-Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que conceda el reintegro de gastos de la autora de la queja por asistencia sanitaria e intervención quirúrgica en un centro médico privado, por un importe de 2.665 euros, cuya procedencia aparece justificada por la deficiente atención sanitaria prestada por el sistema sanitario público en este caso concreto.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta recomendación, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la recomendación podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2015 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea