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Resolución del Defensor del Pueblo de Navarra (12/1112/B) por la que se recomienda al Departamento de Políticas Sociales que vele por que sea revisado el plan de atención individualizada de una ciudadana usuaria de un centro residencial, valorando incrementar su necesidad de acompañamiento, también en el servicio.

05 febrero 2013

Bienestar social

Tema: Negligencia en residencia de mayores.

Bienestar social

Consejero de Políticas Sociales

Excmo. Sr.:

  1. Como recordará, el pasado 22 de octubre de 2012 recibí una queja de doña […], referente la atención prestada a su madre en el centro residencial para personas mayores “[…]”.

    Exponía en su escrito que:

    1. Con fecha 31 de agosto de 2011, su madre, doña […], ingresó en el centro “[…]”.

    2. El servicio prestado por el centro es, a su juicio, muy deficiente, señalándose, en este sentido, diversos aspectos: falta de cualificación del personal cuidador, escaso personal para la atención directa de los residentes, falta de iniciativa para atenderles, baja calidad de las comidas, pérdida de ropa de los usuarios, y cobro duplicado de la misma mensualidad.

    3. En este contexto de atención deficiente, se cometió una negligencia con su madre, a la que dejaron sola en el baño, a pesar de su incapacidad para sostenerse. Señala que, como era previsible, se cayó, y hubo de ser inmediatamente trasladada al Complejo Hospitalario de Navarra. Desde entonces, ya no puede andar absolutamente nada.

    4. Formuló por ello una denuncia ante el Departamento de Políticas Sociales, recibiendo una respuesta insatisfactoria.

    5. La permanencia en el centro citado, dada la situación creada, es inadecuada, tanto para su madre, como para ella, que acude diariamente al mismo (refiere ser hipertensa y padecer insomnio y ansiedad ante la situación que vive).

      Solicitaba que se acceda a trasladar a su madre, pretendiendo el ingreso en la Casa de Misericordia, de Pamplona, por la proximidad a su domicilio y las buenas referencias que tiene del centro.

  2. Seguidamente, me dirigí al Departamento de Políticas Sociales, dándole traslado del contenido de la queja y solicitándole información.

    A dicha petición, siguió la remisión de un informe emitido por el Servicio de Planificación, Calidad e Inspección del Departamento, sobre las cuestiones suscitadas en la queja.

    En el informe del Departamento y que acompaña al anterior, se concluye que la plaza en la que se encuentra la madre de la autora de la queja es idónea, teniendo en cuenta su grado de dependencia y su ubicación dentro del área de servicios sociales que le corresponde. Asimismo, se indica que, habida cuenta de que no se han constatado actuaciones inadecuadas por parte del centro, no existen razones que aconsejen el traslado solicitado.

  3. La queja alude a diversas cuestiones referentes al funcionamiento del servicio prestado en el centro residencial “[…]”, que, a juicio de la interesada, es muy deficiente.

    Tales cuestiones, aludidas tanto en la queja, como en la denuncia de similar contenido que presentó ante la Administración pública (en concreto, la falta de personal y baja cualificación del mismo, la ausencia de cambios posturales y de pañal, la falta de ayuda para que la usuaria pueda dormir la siesta o dar paseos, el error en el cobro de la tarifa de una mensualidad, la pérdida de alguna prenda de ropa, y la baja calidad de la comida), han sido tomadas en consideración por el servicio competente en materia de inspección, que no ha apreciado ilegalidad, o han sido restituidas o corregidas en algún caso (cobro de tarifa duplicado o extravío de prenda).

    Por ello, he señalado a la promotora de la queja que en el caso de que se mantuvieran sin solución y fueran prácticas irregulares o volvieran a producirse, bien las denuncie ante el Servicio de Inspección del Departamento de Políticas Sociales, bien nos la comunique para analizar si es precisa una nueva intervención de esta institución en el supuesto de que apreciamos una ilegalidad o irregularidad.

  4. En relación con la caída sufrida en el baño por la madre de la autora de la queja el día 16 de mayo de 2012, hemos comprobado que, en el informe de inspección del Departamento se señala que se produjo al dejar sentada a la residente en el servicio y esperar detrás de la puerta, para preservar su intimidad, y que al intentar levantarse, la residente se cayó, siendo atendida inmediatamente y derivada a urgencias para descartar lesiones, que finalmente no se produjeron.

    Por su parte, la promotora de la queja, en términos que, en cuanto a los hechos, no divergen sustancialmente, manifestó que a su madre se le dejó sola en el baño a pesar de que no se sostiene.

    Ante esta coincidencia de versiones, y reconociendo que la eventualidad de un accidente no puede descartarse completamente, he considerado oportuno que el Departamento de Políticas Sociales inste al centro residencial a revisar y, en su caso, corregir el protocolo de atención individualizada a la madre de la promotora de la queja, valorando la necesidad de incrementar el acompañamiento, también en el servicio.

    Se alcanza tal conclusión y se estima tal recomendación porque, además de que es coincidente que la caída se produjo al intentar levantarse del servicio, en el propio informe emitido por el Servicio de Planificación, Calidad e Inspección del Departamento de Políticas Sociales, se expresa, al analizar la denuncia sobre la falta de cambios posturales, que “la residente tiene reconocida una dependencia moderada, utiliza silla de ruedas y camina con ayuda”. Es decir, se presenta fundado lo afirmado en este extremo en la queja, en cuanto a que no se puede dejar sola en el baño a la madre de la promotora de la queja, por la inestabilidad que padece para mantenerse en pie sin ayuda.

  5. Por otro lado, en lo que se refiere al cambio de centro solicitado, aunque no es esta una cuestión tasada por la legislación aplicable, puede ser aconsejable que sea facilitado, habida cuenta de que, a tenor de lo afirmado en la queja y también de lo reseñado en el informe de la Administración pública, cabe colegir que la relación de confianza usuario/familia-centro residencial se ha deteriorado de forma evidente, y que esta situación, haciendo ahora abstracción de las causas que la hayan ocasionado, no se presenta como la más adecuada para garantizar el buen fin del servicio prestado.

    En este contexto, aunque el traslado de centro no es exigible en términos jurídicos, tampoco sería ilegal si no se violentan derechos de terceras personas y, desde la perspectiva de la conciliación del interés público y del particular por los que esta institución ha de velar, puede ser una medida adecuada y proporcionada, incluso para ambas partes, si, como en el caso, se constata una quiebra de la relación de confianza, que, en un servicio de estas características, tiene una especial incidencia.

    Por ello, se sugiere que, de haber otras plazas disponibles y adecuadas, se acuerde con la interesada su traslado a otro centro próximo a su entorno familiar, valorando, en especial, la preferencia manifestada por la familia.

  6. Por ello, en ejercicio de las funciones que me atribuye la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, de defensa y mejora del nivel de protección de los derechos de los ciudadanos, he estimado procedente formularle, para su consideración, las siguientes recomendación y sugerencia:
    1. Recomendar al Departamento de Políticas Sociales que vele por que sea revisado el plan de atención individualizada de la madre de la autora de la queja, en cuanto usuaria de un centro residencial, valorando incrementar su necesidad de acompañamiento, también en el servicio.
    2. Sugerir al Departamento de Políticas Sociales que, de ser posible, habiendo plazas adecuadas en otros centros próximos al entorno familiar de la residente, acuerde con la misma un cambio de centro, valorando la preferencia manifestada por su familia.

De conformidad con el artículo 34 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Políticas Sociales informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, sobre la aceptación de la recomendación y de la sugerencia, y, en su caso, de las medidas a adoptar al respecto.

Atentamente y queda a su disposición,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea

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