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Sanidad
Tema: Denegación de petición de derivación de menor a centro privado para continuación de atención especializada
Exp: 11/274/S
Nº: 85
Sanidad
Con fecha 11 de abril de 2011, tuvo entrada en esta institución un escrito, suscrito por doña [?], en el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud por la negativa a la derivación de su hijo a un centro privado para continuar la atención especializada que requiere.
Exponía en el escrito de queja lo siguiente:
A su hijo, [?], a los tres meses de edad le diagnosticaron una enfermedad de las cosideradas “rara”, y por ser una afección complicada y no haber sido tratada hasta el momento en Navarra, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea lo derivó a un hospital privado.
En febrero de 2011, recibió una carta del Hospital en la que se le informaba de que, por estar próximo a la mayoría de edad, su hijo iba a dejar de ser tratado en el hospital pediátrico, y se le recomendaba continuar con el mismo facultativo, en la Clínica privada [?].
Inmediatamente se personó en Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para solicitar que se derivara a su hijo a dicho centro, donde le contestaron que no era posible. Ante dicha negativa, concertó una consulta con un especialista del Hospital de Navarra, que emitió un informe en el que se recomendaba la derivación del menor al centro privado, para ser atendido por su médico habitual y conocedor del caso.
Con fecha 11 de abril de 2011, manifiesta que se ha vuelto a dirigir al Servicio de Prestaciones y Conciertos, donde han vuelto a denegar su solicitud.
Examinada la queja, y a fin de determinar las posibilidades concretas de actuación de esta institución, de conformidad con lo establecido en la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, reguladora de la misma, se solicitó al Departamento de Salud, que informara sobre la cuestión suscitada.
Con fecha 16 de mayo de 2011, tuvo entrada en esta Institución el informe solicitado.
La Ley 16/2003, de 30 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece en su artículo 7.1 que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención, fijando, seguidamente, las prestaciones que comprenderá el catálogo.
A su vez, el artículo 4 de la referida Ley determina que los ciudadanos tendrán derecho a recibir por parte del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma donde residan, la asistencia del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudieran requerir. También dispone que la Cartera de Servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. Añade que, en esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
En desarrollo de esta Ley, el artículo 4.3 del vigente Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, regula el reintegro de gastos en idénticos términos.
Anteriormente, el reintegro de gastos estuvo regulado en similares términos en el Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se dictan normas sobre prestaciones de asistencia sanitaria y ordenación de los servicios médicos en el Régimen General de la Seguridad Social, que fue sustituido por el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.
En cualquier caso, esta cuestión del reintegro de gastos, o, dicho en otros términos, del derecho a recibir una asistencia sanitaria en un centro privado financiada por el sistema sanitario público, siempre objeto de una regulación restrictiva e insuficiente en la citada normativa estatal, ha determinado la existencia de una fuerte litigiosidad, de manera que están siendo los tribunales de justicia los encargados de perfilar el contenido del derecho a la financiación pública de una asistencia sanitaria mediante la técnica del reintegro de los gastos sanitarios ocasionados. Para elaborar esta doctrina, han adoptado, como base o premisa de partida, la constitucionalización del derecho a la protección de la salud y la consideración de que su rango constitucional no permite una interpretación mezquina del mismo (STS de 20 de octubre de 2003 -RJ/2004/502-), lo que les impulsa a realizar una interpretación cada vez más amplia del concepto jurídico indeterminado “ riesgo vital.”
En lo concerniente a qué sea riesgo vital, la jurisprudencia se ha manifestado por la existencia de una situación objetiva de riesgo, que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios públicos, en la tardanza excesiva en obtener la asistencia de esos servicios, o en el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y pongan en peligro la vida o curación del enfermo (STS de 22 de octubre de 1987 -RJ/1987/7186-).
Por otra parte, la STS de 4 de julio de 2007 -RJ/2008/694- afirma que “sobre el concepto de «urgencia vital», esta Sala ya ha señalado que siendo dos las acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE, «perteneciente o relativo a la vida» y «de suma importancia o trascendencia», el problema interpretativo que presenta el art. 5 del RD 63/1995 consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión «peligro inminente de muerte»], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones [«suma importancia o trascendencia»], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud del art. 43.1 CE «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» (STS 20/10/03).”
A su vez, la STS de 17 de julio de 2007 –RJ/2007/8301-, afirma que “existe necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente y de carácter vital cuando la referida asistencia es precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad, o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento.”
La acepción de “vital” como algo de “suma importancia o trascendencia” en el sentido de que “los servicios sanitarios públicos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y pongan en peligro la vida o curación del enfermo” o de asistencia necesaria “para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento”, esto es, con el alcance que las citadas sentencias del Tribunal Supremo le han dado, ha sido plenamente asumida por los Tribunales Superiores de Justicia de las Comunidades Autónomas, para valorar la procedencia o no de reconocer el reintegro de gastos. Así, entre otras muchas: STSJ del País Vasco, de 22 de marzo de 2005 -AS/2005/611; STSJ de Madrid, de 5 de octubre de 2006 -AS/2006/3127-; STSJ de Canarias, de 26 de octubre de 2008 -AS/2008/485; STSJ de Cataluña, de 23 de septiembre de 2010 -AS/2010/2439-.
La reciente STSJ del País Vasco, de 9 de marzo de 2010 -AS/2010/2479-, insiste en ello cuando afirma que “La única excepción que permite el reintegro de gastos médicos según la normativa actual, el de la urgencia vital, hace necesario precisar que su exacto alcance no radica en que, producida una situación de ese tipo, se faculta a elegir entre acudir a los medios designados o recibir la asistencia en otros distintos. La razón de ser de la norma no justifica esa lectura del precepto, de tal forma que el derecho al reintegro sólo surge cuando se ha acudido a medios ajenos ante el riesgo que, para conservar la vida o evitar un daño grave e irreparable en la salud, supone acudir a los propios, y ello no por cualquier causa, sino únicamente por la perentoria necesidad de recibir tratamiento.” En idénticos términos, se pronuncia también la STSJ de Cataluña, de 16 de junio de 2010 -JUR/2010/312661-.
En este contexto, importa también citar la STSJ del País Vasco, de 3 de febrero de 2009 -JUR/2009/347811-, en la que se razona que “es por ello evidente, que el único supuesto excepcional susceptible de interpretación, siempre restringida y no extensiva, de reintegro de gastos médicos originados por la asistencia sanitaria prestada en centros privados y fuera del sistema público de salud, es el de carácter vital, urgente e inmediato, concepto que tras las interpretaciones jurisprudenciales debe señalarse como una suposición de situaciones patológicas que presuntamente pongan en peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exijan una acción terapéutica, según se refleja en SSTS de 4.6.96, 10.10.87 y 21.12.98. Pues el riesgo inminente de vida o pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir son la consecuencia o concurrencia acumulativa de las condiciones en las que se exige esa urgencia de carácter vital y que no sea posible, o lo sea extremadamente dificultosos, o médicamente desaconsejable, el acudir al servicios sanitarios propios de la Seguridad Social (SSTS 6.3.95 y 22.10.87).
Son situaciones, por lo tanto objetivas de riesgo, que se traducen en imposibilidades de utilización de servicios sanitarios de la Seguridad Social, ya sea a veces, por la tardanza en la obtención de la asistencia, o por el hecho de que no están en condición de prestarlas en la forma requerida y ponen por ello en peligro de vida o de curación del enfermo. Entendida como pérdida grave también e irreparable de la salud.”
En suma, la sanidad pública está obligada a prestar aquella asistencia sanitaria respecto de la cual exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad clínica, y esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de esperanza de vida, autovalimiento y eliminación del dolor y el sufrimiento. Y, a efectos del reintegro de gastos, la urgencia o el riesgo tienen la consideración de “vital”, cuando peligra la vida del afectado, cuando existe un peligro que dificulte su curación definitiva, y también ante la imposibilidad o inconveniencia de utilizar oportunamente los servicios públicos asistenciales porque es desaconsejable médicamente.
En el supuesto objeto de la queja concurren las circunstancias reseñadas por la jurisprudencia para poder considerarse que existe riesgo vital en su acepción de situación de suma importancia y trascendencia, ya que la necesidad de someter al paciente a un tratamiento médico es perentoria e imprescindible, pues está en peligro la curación y, por ende, su vida, y los servicios sanitarios públicos no están en condiciones de prestarla en la forma requerida.
El paciente presenta en la actualidad una enfermedad rara, por lo que requiere tratamiento, control endoscópico y eventual tratamiento quirúrgico, de manera que su curación, o que no se produzcan pérdidas irreparables, e, incluso, su supervivencia, dependen de que se le preste la asistencia sanitaria especializada que requiere. Existe, pues, riesgo vital por ser tal intervención de suma importancia y trascendencia para su curación, para su vida.
El propio Hospital Virgen del Camino aconsejó y recomendó su derivación al Hospital privado [?] para ser atendido por el Dr. [?] especialista en estas dolencias. Y, actualmente, el Servicio de [?] informa y recomienda la continuación del tratamiento en la Clínica privada [?].
La elección de este centro privado no es, por tanto, caprichosa por parte de los padres del paciente, pues desde el principio acudieron a la sanidad pública, y solo llevan a su hijo al Dr. [?] por indicación de los especialistas del Complejo Hospitalario de Navarra.
Por todo lo anterior, y de conformidad con el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de Navarra,
Recomendar al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, que autorice el tratamiento del Sr. [?] en la Clínica privada [?], asumiendo de forma directa la financiación íntegra de la asistencia sanitaria que requiera o, en último extremo, por vía del reintegro de los gastos ocasionados.
Conceder un plazo de dos meses al Departamento de Salud, para que informe sobre la aceptación de esta recomendación y de las medidas a adoptar al respecto, o, en su caso, de las razones que estime para no aceptarla en los términos previstos en el apartado segundo del artículo 34 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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