Compartir contenido
Sanidad
Tema: Desestimación por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea del reintegro de gastos por asistencia sanitaria en centro privado
Exp: 07/13/S
Nº: 202
Sanidad
1. El día 4 de septiembre de 2007, doña [?] presenta en esta Institución un escrito en el que solicita la reapertura del expediente de queja, presentado el 16 de enero de 2007 y archivado el 16 de marzo, a la espera de la previa reclamación a la Administración, en el que formula una queja por la decisión del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea de desestimarle su petición de reintegro de gastos por asistencia sanitaria prestada en la Clínica [?], por un importe de 2.866,62 euros.
Expone que ha sido tratada de migrañas, desde el año 1987, por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea sin obtener resultados positivos.
Ante tal circunstancia e informada por su neuróloga, en junio de 2006, de la existencia de un concierto con la Clínica [?] decide acudir, el 23 de octubre de 2006, a la [?], a pesar de que, en septiembre de 2006, el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital de Navarra le había comunicado la inexistencia de concierto.
Acude a la [?] al sentirse abandonada y frustrada, puesto que fue en el propio Hospital de Navarra, su neuróloga, quién la ilusionó con técnicas nuevas de tratamiento de su enfermedad y de la posibilidad de acceder a ellas.
El pasado 27 de febrero insta al Servicio Navarro de Salud el reintegro de los gastos ocasionados por su hospitalización y consultas posteriores en la [?] que ascienden a 2.866,62 euros.
Por Resolución 91/2007, de 22 de marzo, del Jefe de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarra de Salud-Osasunbidea, se le desestima el reintegro de los gastos, en base a lo establecido en el art. 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y art. 17 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que establecen el principio general de la no obligatoriedad por parte de las Administraciones Públicas de abonar a los ciudadanos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan y, en desarrollo de tal principio, el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados.
Contra la Resolución anterior (91/2007, de 22 de marzo), desestimatoria de la petición de reintegro de gastos, doña [?] presenta, el pasado 16 de mayo, reclamación previa ante el Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud, que es resuelta, a su vez, por el Director-Gerente del Servicio Navarro de Salud, mediante Resolución 1266/2007, de 27 de julio, desestimando la reclamación previa por los mismos motivos que los argumentados en el desestimiento efectuado en Resolución 91/2007, de 22 de marzo, por el Jefe de Prestaciones y Conciertos, a los que añade la obligación de recabar la pertinente autorización de la Entidad Gestora y la inexistencia de una urgencia inmediata y de carácter vital, sobrevenida de modo súbito e imprevisible.
2. Una vez recibida la queja expuesta, esta Institución procedió a un inicial estudio y, a su vez, se solicitó del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra un informe sobre la cuestión planteada en la queja.
3. Con fecha 3 de octubre tuvo entrada el informe de la Sra. Consejera de Salud que, literalmente, señala:
Con fecha 27 de febrero de 2007, Dña. [?] presentó en el Servicio de Prestaciones y Conciertos, solicitud de reintegro de gastos, por valor de 2.866,62~, por asistencias sanitarias recibidas, a título privado, en el Servicio de Neurología de la Clínica [?].
Mediante Resolución 91/2007, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, se desestimó dicha solicitud de reintegro de gastos, al considerar que el motivo para la asistencia prestada a la paciente en la Clínica [?] no es ninguno de los recogidos en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, en el que se establece que "... en los casos de asistencia inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".
Posteriormente, con fecha 16 de mayo del presente, la interesada presenta reclamación previa a la Resolución del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos, siendo desestimada por Resolución 1266/2007, de 27 de julio del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud, al no apreciarse en los informes médicos aportados por la reclamante una situación de urgencia, inmediata o de carácter vital, de acuerdo con el ordenamiento jurídico y en base a las diferentes Sentencias del Tribunal Superior de Justicia y Tribunal Supremo.
1. El acto administrativo principal o núcleo de la queja, es la desestimación, por Resolución 91/2007, de 22 de marzo, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, de la solicitud de la promotora de la queja de reintegro de gastos por asistencia sanitaria prestada en Clínica [?], confirmada por Resolución 1266/2007, de 27 de julio, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud, que desestima, a su vez, la reclamación previa interpuesta por la Sra. [?] contra la Resolución 91/2007, de 22 de marzo, anteriormente citada.
Es criterio mantenido por la Jurisprudencia (entre otras, STS de 25 junio de 2004, RJ 2004\2048), que como presupuesto previo para la utilización de medios distintos a los del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, se requiere previa autorización por quien tiene la competencia para ello, esto es la Administración sanitaria (en Navarra, tras validar la propuesta el Jefe de Servicio, debe autorizarlo el Director Médico del Centro Hospitalario). En este caso, si bien hubo una propuesta de la Neuróloga que atendía a la Sra. [?], la misma no fue validada, en junio de 2006, por el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital de Navarra, al no estar incluida esta prestación en el concierto entre el Servicio Navarro de Salud y la [?].
En el supuesto que nos ocupa, no solo no ha existido previa autorización, sino que ha habido una expresa decisión del Jefe médico responsable de no autorizar el tratamiento.
Por tanto, la promotora de la queja, se colocó voluntariamente, al acudir por su cuenta a la [?], fuera del sistema sanitario público de la Comunidad Foral.
En definitiva, procede concluir que el acto desestimatorio de reintegro de gastos se ajusta a la normativa vigente, por lo que no procede reproche alguno en este sentido a la Administración Sanitaria de la Comunidad Foral de Navarra.
2. No obstante lo anterior, sí que procede recalcar que la paciente y promotora de la queja no ha disfrutado de los derechos ciudadanos de los que es titular, establecidos en la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, reguladora de la Salud, concretamente del derecho ? A la información sobre los servicios sanitarios a que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso? y, en lo referente a su formulación y alcance, en el artículo 2.3 de la Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, de derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica, en cuanto establece que ? La información debe formar parte de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el diagnóstico, pronostico y alternativas terapéuticas. Será verídica y debe darse de manera comprensible y adecuada a las necesidades y los requerimientos del paciente, para ayudarle a tomar decisiones de una manera autónoma?.
La paciente ha recibido una información contradictoria, puesto que de un lado, le han presentado la posibilidad de participar en un tratamiento específico en la [?], le han invitado a ello, y de otro, posteriormente, le han negado o rechazado la posibilidad de acudir a la [?]. Se ha producido así una desinformación por la falta de coordinación entre la Sra. Neuróloga y su Jefe de Servicio, que ha afectado a los derechos ciudadanos de la promotora de la queja.
Ciertamente, se ha vulnerado el derecho de la usuaria a una información, pero tal vulneración no puede calificarse, a criterio de esta Institución, de grave como para concluir que deba procederse a reconocer de oficio la responsabilidad patrimonial del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, sin perjuicio de que así lo inste la interesada por iniciativa propia.
Por todo lo anterior, y en ejercicio de las funciones que me atribuye la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de Navarra,
1º. Declarar que el hecho determinante de la queja, referido a la desestimación del reintegro de gastos a doña [?], por la asistencia médica recibida en la Clínica [?], se ha ajustado íntegramente a la normativa aplicable y, por tanto, no ha lesionado derecho sustantivo alguno.
2º. Declarar vulnerado el derecho de la paciente y promotora de la queja a recibir información verídica sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso de manera adecuada a las necesidades y los requerimientos del paciente.
3º. Recordar al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que se encuentra obligado por Ley a garantizar los derechos de los ciudadanos a recibir información de manera verídica, comprensible y adecuada sobre los servicios sanitarios a que puede acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso.
4º. Notificar la presente Resolución a doña [?] y al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, señalando que de conformidad con el artículo 35.4 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, contra la presente Resolución no cabe interponer recurso alguno.
5º. Conceder un plazo de dos meses al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, para que notifique a esta institución, si se ha producido una medida adecuada en el sentido expuesto de garantizar la información verídica y adecuada a los pacientes o informe de las razones que estime para no aceptarla, con la advertencia de que de no hacerlo así, se incluirá el caso en el informe anual al Parlamento de Navarra en los términos previstos en el apartado segundo del artículo 34 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
Compartir contenido