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Sanidad
Tema: Denegación de su solicitud de reintegro de gastos sanitarios originados por el tratamiento en un centro privado
Exp: 09/417/S
Nº: 183
Sanidad
Con fecha de 16 de junio de 2009, tuvo entrada en esta Institución un escrito de queja presentado por doña [?] formulando una queja por la negativa al reintegro de gastos por la asistencia sanitaria recibida.
En síntesis, exponía lo siguiente:
A consecuencia de una intervención de tumoración en tronco del encéfalo en el año 2005, resultó con la grave secuela de trastorno gloso faríngeo que le impide tragar debiendo alimentarse por sonda, secuela que ha venido siendo tratada por ese Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a lo largo de los siguientes años sin mejora alguna. Pero no es que la situación no mejora, sino que D. [?], Jefe del Servicio de Neurocirugía, señaló en su escrito de 30 de julio de 2007 -del que adjunta copia., que: "Dada la falta de posibilidades de la Salud Pública para ese tipo de secuela, creemos que debe ser valorada por otros especialistas para ver las posibilidades de una recuperación de dicha parálisis"
Por otra parte, D. [?], Médico Adjunto del Servicio de Dietética, señaló en su informe de 3 de septiembre del mencionado año –también adjunta copia-: "Investigadas las posibilidades rehabilitadoras de su deglución, sólo hemos encontrado un Centro Privado en Barcelona especializado (Dra. [?]) donde creemos que debe ser valorada para ver si se le pudiera realizar alguna acción rehabilitadora de la deglución que le permitiera la desconexión total o parcial de la nutrición artificial a la que está obligada en la actualidad".
Solicitada autorización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para atención en Barcelona, fue denegada por resolución del 18 de junio de 2008.
Con el paso del tiempo su situación se fue deteriorando, y, ante nuevas consultas, la familia de la promotora de la queja contactó con la Dra. [?], adscrita al centro privado "[?]" de San Sebastián, que elaboró informe en el que se dice:
"Desde la intervención lleva una dieta íntegra por PEG y según refiere la han aconsejado, con la finalidad de evitar neumonías espirativas, que no realice ninguna deglución activa, aunque sea de saliva, por lo que la paciente porta constantemente cajas de pañuelos donde deposita sus secreciones. Estas secreciones hace tiempo que eran tan abundantes que le producían disnea y aspiraciones basales. En estos momentos no es el caso ya que no presenta picos febriles y gasta en estos momentos una caja de pañuelos por día".
Por escrito de 11 de septiembre de 2008, la promotora de la queja solicitó al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea autorización para seguir los tratamientos de la Dra. [?], solicitud que fue rechazada por Resolución de 17 de septiembre de 2008, si bien en ésta se indicaba que podría autorizarse en el caso de que la Dra. [?] perteneciera al Servicio Vasco de Salud.
Los "picos febriles" referidos por la Dra. [?] volvieron a reproducirse poniendo gravemente en peligro su salud, y, ante la urgente necesidad de buscar una solución, la compareciente y su familia comunicaron al Servicio Navarro de Salud, por escrito de 19 de noviembre, que habían decidido iniciar el tratamiento de la Dra. [?], y solicitaban se les abonara todos los gastos que el tratamiento conllevara Estas peticiones han sido desestimadas por la Resolución 2/2009, de 26 de enero.
Relata la promotora de la queja que el tratamiento de la Dra. [?] está resultando efectivo y beneficioso puesto que el Dr. [?], Jefe del Servicio de Neurocirugía del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, ha informado con fecha 13 de febrero de 2009". "Creo que la patología que tenía era importantísima y que la falta de atención o de posibilidades dentro de la Seguridad Social hacía realmente necesario, la valoración por dicha Doctora. Después de ese tratamiento, al parecer, la paciente está empezando a mejorar pudiendo comenzar a tragar algo. Creo que es una patología realmente importante que necesita todos los esfuerzos tanto privados como públicos para su tratamiento"
Por otra parte, el Dr. [?], Médico Adjunto Servicio Nutrición y Dietética, emitió informe con fecha 17 de febrero de 2009, afirmando: "Paciente de 20 años seguida con alimentación artificial por gastrostomía desde el año 2005, a la que se indicó rehabilitación de la deglución especialmente de su fase voluntaria, lo que sólo ha podido hacerse en un centro privado (Dra. [?], San Sebastián). Puestos en contacto telefónico con dicho Centro, se conforma la mejoría de la fase voluntaria, por lo que se insiste en continuar dicho tratamiento a la vez que continúa con nutrición enteral y se programará nueva prueba deglutoria con tecnecio en fechas próximas".
Según facturas, de las que acompaña copias, los gastos que el tratamiento con la Dra. [?] han supuesto hasta el momento para la familia de la promotora de la queja ascienden a 1.075 euros. En estas circunstancias, instó ante la Gerencia del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea reclamación previa con fecha 24 de febrero de 2009, en la que se detallaban los hechos antes relacionados, pero, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por Resolución 1052/2009, de 3 de junio, desestima la petición.
Su tratamiento sigue ocasionando gastos que ascienden hasta el momento a otros 900 euros según se justifica por las correspondientes facturas.
Termina solicitando a esta Institución que apoye su demanda de que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea proceda al reintegro de gastos.
A fin de resolver en la forma conveniente sobre esta queja y determinar nuestras posibilidades de actuación, de conformidad con las facultades que se confieren a esta Institución en la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de Navarra, se dirigió escrito al Departamento de Salud, para que informase sobre la cuestión planteada en la queja.
Con fecha 14 de septiembre de 2009, tiene entrada el informe solicitado en el que, en síntesis, se razona la reiterada denegación del reintegro de gastos porque el caso no constituye una urgencia de carácter vital, único supuesto en el que procede el reintegro de gastos, salvo previa autorización expresa para acudir a la asistencia privada.
La Ley 16/2003, de 30 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, establece en su artículo 7.1 que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención, fijando, seguidamente, las prestaciones que comprenderá el catálogo. En cuanto a las prestaciones sanitarias garantizadas, el artículo 13.2 de la citada Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, incorporó la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable, con la finalidad de que puedan alcanzar el mayor grado posible de capacidad funcional y autonomía en orden a su reintegración en el medio familiar, social y laboral habitual. El mencionado precepto no hace distinción alguna en atención a la patología, daño o menoscabo funcional sufridos y, emplea el término rehabilitación en un sentido amplio, lo que permite incluir las dolencias que afectan a los distintos sistemas que conforman el cuerpo humano.
De otro lado, el artículo 4 de la referida Ley establece que los ciudadanos tendrán derecho a recibir por parte del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma donde residan, la asistencia del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir. También dispone que la Cartera de Servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. Añade que en esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Pues bien, en el marco de la citada normativa, la jurisprudencia ha sentado unos claros y reiterados criterios respecto a la excepcionalidad de la procedencia del reintegro de gastos sanitarios; criterios que podemos concretar de la manera siguiente:
Como regla general, en el Sistema Nacional de Salud no existe el derecho de opción libre del beneficiario entre la medicina pública y la privada. En efecto, como ha venido diciendo el Tribunal Supremo (por todas, Sentencia de 6 de febrero de 1990 –RJ 832-) el sistema sanitario público no concede a los beneficiarios un derecho de opción, sino que la medicina privada tiene carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante los Entes Gestores, y, en su caso, ante los Tribunales, quienes deben proceder con criterio cauteloso para evitar conceder reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en instituciones públicas, que ya disponen de medios técnicos y humanos muy cualificados. La Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, de 16 de mayo de 2001 -AS 1672-, afirma que la aplicación de la excepción del reintegro de gastos médicos «debe hacerse con un criterio cauteloso y restringido con la finalidad de no conceder a los beneficiarios del Sistema Sanitario un derecho de opción», resaltando que «el carácter excepcional del reintegro ocasionado por los gastos de la medicina privada a justificar por el beneficiario ante los Tribunales, impidiendo que se conceda el reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en instituciones sanitarias públicas, o aquellas que no deben ser sufragadas por la sanidad pública». Por su parte, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, de 10 de septiembre de 2001 –AS 4300- reitera que «las Entidades Gestoras sólo están obligadas al abono de los gastos derivados de la asistencia sanitaria privada en el supuesto de denegación injustificada de tal asistencia previamente solicitada o cuando la utilización de esos servicios médicos distintos haya sido debida a una asistencia de carácter vital”.
En lo concerniente a qué sea urgencia vital, la jurisprudencia se manifiesta por la existencia de una situación objetiva de riesgo, que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios públicos, en la tardanza excesiva en obtener la asistencia de esos servicios, o en el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida y pongan en peligro la vida o curación del enfermo; de forma que no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, fundamentalmente, porque en ella está en riesgo la vida del afectado (Sentencias del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 1995 –RJ 4013- y de 29 de mayo de 2000 –RJ 3137-, entre otras).
Así, la reciente Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, de 16 de marzo de 2007 –AS 3164-, considera que existe urgencia vital en los siguientes supuestos:
En el caso sometido a nuestra consideración, a la vista del escrito de queja, de la documentación que se acompaña, de lo informado por el Departamento de Salud, y de la doctrina jurisprudencial expuesta, cabe hacer las siguientes consideraciones.
El trastorno gloso-faríngeo que padece la promotora de la queja como secuela de una intervención por tumoración en el tronco del encéfalo, que le impedía deglutir alimentos, teniendo que ser alimentada por sonda, progresivamente le podía generar un atrofiamiento de todo el sistema digestivo con total pérdida de funcionalidad de tales órganos, lo que no sólo impide la recuperación de la paciente sino que, incluso, podía terminar poniendo en serio riesgo un mínimo de calidad de vida.
Los informes médicos emitidos por los facultativos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que la atendieron (incorporados al expediente), así lo acreditan. Y estos mismos informes reconocen la falta de posibilidades del Sistema Sanitario Público de Navarra para abordar este tipo de secuela haciendo una rehabilitación efectiva, por lo que terminan recomendando que la paciente acuda a especialistas ajenos al sistema público navarro al objeto de someterla a una rehabilitación adecuada y posibilitar la desconexión total o parcial de la nutrición artificial a la que está obligada.
Como quiera que con el paso del tiempo su situación no mejoraba en absoluto, siguiendo este consejo médico, la promotora de la queja contactó con especialistas rehabilitadores de la sanidad privada que le indicaron posibilidades de mejora con una rehabilitación adecuada. La promotora de la queja solicitó varias veces la autorización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para acudir a servicios rehabilitadores especializados de la sanidad privada, pero sistemáticamente se le denegó. Finalmente, ante la angustiosa situación padecida, acude a la “[?]” de San Sebastián donde se somete a rehabilitación con resultados bastante positivos, según señalan los informes médicos. A la vista de los buenos resultados solicita el reintegro de gastos, que le es nuevamente denegado.
Así las cosas, en criterio de esta Institución, en el presente caso concurre uno de los requisitos para que se entienda existe “urgencia vital”. Concretamente, la rehabilitación requerida no podía prestarse directamente por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea por no disponer de especialista para este padecimiento, y mantener indefinidamente la alimentación artificial por sonda implicaba un riesgo serio para la salud de la paciente al impedirle la posible y viable recuperación total, o al menos parcial, de su deglución. Ante tales circunstancias es plausible entender que la denegación del reintegro de gastos fue injustificada.
En suma, a tenor de la jurisprudencia expuesta, estamos ante uno de los supuestos de urgencia vital que habilita al reintegro de gastos.
Por todo lo anterior, de conformidad con el artículo 34.1 de la Ley Foral reguladora de la Institución
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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