Partekatu edukia
Osasuna
Gaia: Denegación de su solicitud de reintegro de gastos sanitarios originados por el tratamiento en un centro privado
Exp: 09/417/S
Nº: 183
Osasuna
2009ko ekainaren 16ko datarekin, Erakunde honetan [?] andreak aurkeztutako kexa bat sartu zen, jasotako osasun laguntzaren gastuak itzultzeari uko egiteagatik.
Laburbilduz, honakoa zioen:
Enzefaloaren enborreko tumorazioagatik ebakuntza bat egin zioten 2005ean eta ondorioz, gorabehera glosofaringeo larria geratu zitzaion eta irensterik ez zuenez zundaz elikatu beharra zeukan. Ondorio hori Servicio Navarro de Salud-Osasunbidean tratatu diote ondorengo urteetan inolako hobekuntzarik gabe. Baina egoera ez zen hobetzen, are gehiago, Neurokirurgiako zerbitzuko buruak, [?] jaunak, 2007ko uztailaren 30eko idatzian honakoa adierazi zuen –kopia atxiki da: "Osasunbideak horrelako ondoren txarretarako aukerarik ez duenez, beste espezialista batek baloratu behar duela uste dugu, paralisi hori berreskuratzeko aukerarik dagoen ikusteko".
Bestalde, [?] jaunak, Dietetika Zerbitzuko mediku-ondokoak, aipaturiko urteko irailaren 3ko txostenean adierazi zuen –horren kopia ere atxiki da -: " Irensketa berreskuratzeko aukerak ikertu dira, eta Zentro Pribatu bakarra aurkitu dugu, Bartzelonan, ([?] mediku andrea) eta uste dugu han baloratu behar dela, irensketa errehabilitazio ekintzaren bat egin daitekeen ikusteko, gaur egun nahitaez erabili behar duen elikatzeko modu artifiziala erabat edo zati batean kendu ahal izateko".
Servicio Navarro de Salud-Osasunbideari Bartzelonan artatzeko baimena eskatu zitzaion eta 2008ko ekainaren 18ko ebazpen bidez ukatu zitzaion.
Denborak aurrera egin ahala, egoerak txarrera egin zuen eta kontsulta berrien ondoren kexa jarri duenaren familia [?] mediku andrearekin harremanetan jarri zen, Donostiako “[?]” zentro pribatuari atxikitakoarekin, eta honakoa dioen txostena egin zuen:
"Ebakuntzaz geroztik PEG bidezko dieta egiten du, eta hala gomendatu diotelako, arnas pneumoniak saihesteko, ez du irensketa aktiborik egin behar, ezta listua ere, ondorioz, gaixoak mukizapi kaxak eramaten ditu beti bere sekrezioak husteko. Sekrezio hauek duela zenbait oso handiak zirenez, disnea eta aspirazio basalak eragiten zizkioten. Une hauetan ez da horrelakorik gertatzen, sukar handirik ez baitu eta egunean mukizapi kaxa bat baino ez du behar".
2008ko irailaren 11ko idazkiaren bidez, kexa jarri duenak Servicio Navarro de Salud-Osasunbideari baimena eskatu zion [?] mediku andrearekin tratamenduan jarraitzeko, baina eskari hori ere ukatu egin zitzaion 2008ko irailaren 17ko Ebazpenaren bidez, hala ere, adierazten zitzaion baimena emanen ziotela [?] mediku andrea Osakidetzakoa izanez gero.
[?] mediku andreak aipaturiko “sukar handiak” berriro gertu ziren, osasuna arrisku larrian jarriaz; irtenbideren baten premia larria zegoenez, agertutakoak eta bere familiak Osasunbideari jakinarazi zioten, azaroaren 19ko idazki bidez, [?] mediku andrearekin tratamendua hastea erabaki zutela, eta tratamenduaren gastuak ordaintzeko eskatzen zuten. Eskari hauek atzera bota dira urtarrilaren 26ko 2/009 Ebazpenaren bidez.
Kexa sustatu duenak dio [?] mediku andrearen tratamendua egiaz eraginkorra eta mesedegarria dela eta [?] medikuak, Servicio Navarro de Salud-Osasunbideako Neurokirurgia Zerbitzuko buruak, 2009ko otsailaren 13ko datarekin honakoa jakinarazi duela: " Uste dut oso patologia garrantzitsua zuela eta Gizarte Segurantzako arreta gabeziagatik edo aukera gabeziagatik egiaz beharrezkoa zen mediku andre horren balorazioa. Tratamendu horren ondorioz, dirudienez, gaixoa hobetzen ari da eta zertxobait irensteko gai ere bada. Oso patologia garrantzitsua delakoan nago, eta bere tratamendurako ahalegin guztiak behar dira, nahiz publikoak nahiz pribatuak"
Bestalde, [?] medikuak, Nutrizio eta Dietetika zerbitzuko mediku-ondokoak, 2009ko otsailaren 17an txosten hau igorri zuen:" 20 urteko gaixoa, 2005. urtetik modu artifizialean elikatua gastrostomiagatik.
Irensketako errehabilitazioa egiteko eskatu zitzaion, bereziki borondatezko fasean, eta hori zentro pribatu batean baino ezin izan da egin ([?]mediku andrea, Donostia). Zentro horrekin telefono bidez harremanetan jarri gara eta borondatezko fasean hobekuntza adierazi da, beraz, tratamenduarekin jarraitzeko azpimarratu da, zunda bidez elikatzen jarraitzen duen arren, eta irensteko proba berria eginen zaio tekneziorekin laster".
Fakturen arabera, kopiak atxiki dira, [?] mediku andrearekin egindako tratamendua dagoeneko 1,075 euro kosta zaio kexa jarri duenaren familiari. Hori horrela, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidearen gerentziari aurre erreklamazioa premiatu zitzaion 2009ko otsailaren 24ko datarekin, eta aurrez aipaturiko gertakariak zehaztu ziren. Baina Servicio Navarro de Salud-Osasunbideak ekainaren 3ko 1052/2009 Ebazpenaren bidez, eskaria atzera bota zuen.
Tratamendua gastuak sortzen jarraitzen ari da eta orain arte beste 900 euro gastatu dituzte, dagozkien fakturek adierazten dutenez.
Amaitzeko, Erakunde honi eskatzen dio Servicio Navarro de Salud-Osasunbideak gastuak itzultzeko eskaria babestu dezala.
Osasun Sistema Nazionalaren Kalitateari eta Kohesioari buruzko maiatzaren 30eko 16/2003 Legeak, 7.1 artikuluan ezartzen du Osasun Sistema Nazionalaren prestazioen katalogoaren xedea dela oinarrizko baldintza komunak bermatzea, arreta integrala eta jarraitua izateko eta arreta maila egokia emateko, eta katalogoan egongo diren prestazioak zerrendatzen ditu jarraian. Bermatutako osasun arloko prestazioei dagokienez, aipaturiko Lege horretako 13.2 artikuluak gabezia funtzional berreskuragarria zuten gaixoen errehabilitazioa sartu zuen, gaitasun funtzional eta autonomia maila handiena lor dezaten, familian, gizartean eta ohiko lan inguruan berriro sartu ahal izateko. Agindu horrek ez du patologiaren, kaltearen edo jasandako gutxitze funtzionalen arretan inolako bereizketarik egiten eta errehabilitazio terminoa zentzu zabalean erabiltzen du; ondorioz, giza gorputzeko sistema desberdinei dagozkien kalteak sar daitezke.
Bestalde, aipaturiko Lege horretako 4. artikuluak ezartzen du herritarrek eskubidea izanen dutela bizi diren Autonomia Erkidegoko Osasun Zerbitzuak Osasun Sistema Nazionaleko katalogoaren beharrezko prestazioen laguntza izateko. Era berean, xedatzen du Zerbitzu komunen Kartera Osasun Sistema Nazionaleko zentroen, establezimenduen eta zerbitzuen arabera baino ez dela emanen, eta Sistema Nazionalarenak berarenak edo kontzertatuak izan daitezke. Baina premiazko, berehalako eta berehalako eta hil edo biziko osasun arloko beharra badago eta Osasun Sistema Nazionaletik kanpo artatu badira, gastuak itzuli eginen zaizkie, Sistema horretako zerbitzuetan behar bezala ezin izan direla erabili egiaztatu ondoren eta salbuespen hau gehiegikeriaz edo desbideratuta ez dela erabili ikusi ondoren.
Bada, araudi horren markoan, jurisprudentziak irizpide argi eta errepikatuak ezarri ditu, osasuneko gastuak itzultzeari dagokionez; eta honela labur daitezke irizpide horiek:
Orokorrean, Osasun Sistema Nazionalean onuradunak ez dauka askatasun osoz medikuntza publikoa ala pribatua aukeratzeko eskubiderik. Auzitegi Gorenak esan duen bezala (denetan, 1990eko otsailaren 6ko epaia –RJ 832-) osasun sistema publikoak ez die onuradunei aukeratzeko eskubiderik ematen, baizik eta medikuntza pribatuak salbuespenezko izaera du eta onuradunak Erakunde Kudeatzaileen aurrean justifikatu behar du hori, eta dagokionean, Epaimahaien aurrean, eta horiek zuhurtziaz ibili behar dute erakunde publikoetan eman daitezkeen zaintza medikuen ondoriozko kopuruak itzultzea saihesteko, bitarteko tekniko eta giza bitarteko oso kualifikatuak baitituzte erakunde publikoek. Kantabriako Justiziaren Auzitegi Goreneko 2001eko maiatzaren 16ko epaiak -AS 1672-, adierazten du gastu medikuak itzultzeko salbuespena ezarriren dela « zuhurtziazko irizpideak erabilita eta Osasun Sistemako onuradunei aukeratzeko eskubidea ez emateko xedearekin », nabarmentzen du « medikuntza pribatuak eragindako gastuak itzultzearen salbuespenezko izaera, onuradunak Epaimahaien aurrean justifikatu beharrekoa da, eta osasun erakunde publikoek eskain ditzaketen zaintza medikuen ondoriozko kopuruak ez dira itzuliko, ezta osasun publikoak lagundu behar ez dituen haiek ere ». Bestalde Extremadurako Justiziaren Auzitegi Goreneko 2001eko irailaren 10eko epaiak –AS 4300- dio « Erakunde Kudeatzaileek osasun laguntza pribatuaren ondoriozko gastuak ordaintzeko betebeharra dute soilik, aurrez eskatutako laguntza hori justifikaziorik gabe ukatu bada edo beste zerbitzu mediku hauek erabiltzea hil edo bizikoa izan bada ”.
Hil edo biziko premiari dagokionez, jurisprudentziak dio arriskuzko egoera objektiboa egon behar duela, hau da, osasun publikoko zerbitzuak ezin erabili, zerbitzu hauen laguntza lortzeko denbora gehiegi igaro edo hauek behar bezala laguntza ematerik ez izan eta gaixoaren bizia edo sendabidea arriskuan jartzen badira. Beraz, larrialdi guztiak ez dira hil edo bizikoak, baizik eta larri eta muturrekoenak eta ezaugarri nagusia erasandakoaren bizia arriskuan egotea da (Auzitegi Gorenaren epaia, 1995eko maiatzaren 31koa,–RJ 4013- eta maiatzaren 29koa–RJ 3137-, besteak beste).
Gure kasuan, kexako idatziaren arabera, atxikitako agirien arabera, Osasun Departamentuak igorritako informazioaren arabera eta azaldutako dotrina jurisprudentzialaren arabera, gogoeta hauek egin daitezke.
Kexa sustatu duenak gorabehera gloso-faringeoa du enzefalo enborrek tumorazioagatik egindako ebakuntzagatik eta, horren ondorioz ezin zuenez janaririk irentsi, zunda bidez elikatzen zen. Horrek pixkanaka digestio-sistema osoa atrofia ziezaiokeen, eta organo horien funtzionalitatea erabat galdu. Horrek gaixoa berreskuratzea galarazteaz gain, gutxieneko bizi-kalitatea ere arriskuan jar zezakeen.
Servicio Navarro de Salud-Osasunbideako mediku batzuk artatu zuten eta horiek egindako txostenek (espedientean sartu dira) hala adierazten dute. Eta txosten horiek beraiek aitortzen dute Nafarroako Osasun Sistema Publikoak horrelako ondorioak tratatzeko bitartekorik ez duela, beraz, amaitzeko gomendatzen diote Nafarroako sistema publikokoa ez den espezialista batengana jo dezala errehabilitazio egokia egitera eta zunda bidezko elikadura erabat edo zati batean uzteko aukera izan dezan.
Denborak aurrera egin ahala, bere egoerak ez zuenez inolaz ere hobera egiten, medikuen aholku honi jarraituaz kexa sustatu duena osasungintza pribatuko espezialista errehabilitatzaileekin harremanetan jarri zen, eta errehabilitazio egokia eginda hobetzeko aukerak adierazi zizkioten. Kexa sustatu duenak behin baino gehiagotan eskatu zuen Servicio Navarro de Salud-Osasunbidearen baimena, osasungintza pribatuko espezialista errehabilitatzaileen zerbitzuetara jotzeko, baina sistematikoki ukatu zitzaion. Azkenik, egoera larria zenez, Donostiako “[?]”-ra jo zuen eta errehabilitazioan hasi zen emaitza nahiko positiboekin, txosten medikuen arabera. Emaitza on horiek ikusita, gastuak itzultzeko eskatu zen, baina berriro ukatu zitzaion.
Gauzak horrela, Erakunde honen iritziz, kasu honek “hil edo biziko” larrialdia izateko baldintzetako bat betetzen du. Hau da, behar zuen errehabilitazioa ezin zion Servicio Navarro de Salud-Osasunbideak eman, gaixotasun hauetarako espezialistarik ez zuelako eta zunda bidezko elikadura mugarik gabe mantenduz gero, gaixoaren osasunarentzat arrisku larriak zeuden, irensteko gaitasuna erabat, edo zati batean, berreskuratzeko aukerarik ez zuelako. Horiek horrela, onargarria da ulertzea gastuak itzultzeari uko egitea ez zela bidezkoa izan.
Azaldutako jurisprudentziaren arabera, gastuak itzultzeko eskubidea ematen duen hil ala biziko larrialdi horietako baten aurrean gaude.
Horregatik guztiagatik eta Erakundea arautzen duen Foru Legeko 34.1 artikuluaren arabera
Nafarroako Gobernuaren Osasun Departamentuari gomendatzea, kexa sustatu duenak egin duen eta egin beharko duen errehabilitazio tratamenduaren gastuak itzultzeko, duen paralisi gloso-faringeoa berreskura dezan.
Osasun Departamentuari bi hilabeteko epea ematea Erakunde honi adierazitako neurriak hartu dituen informatzeko edo ez hartzeko arrazoiez informatzeko, eta hala egiten ez badu, kasua Nafarroako Parlamentuari aurkezturen dion 2009ko txostenean sarturen dudala ohartaraztea.
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
Partekatu edukia