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Sanidad
Tema: Disconformidad con la decisión del Servicio de Prestaciones y Conciertos de denegación del abono de una prótesis
Exp: 07/265/S
Nº: 162
Sanidad
1. Con fecha 2 de agosto de 2007 tuvo entrada en esta Institución una queja, formulada por don [?], relativa la colocación de una prótesis mioeléctrica en antebrazo y mano derecha de su hija [?]
Expone en la queja que se le ha puesto a su hija tal prótesis por estar indicada por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, que ha tenido que abonar el coste de la misma, cifrado en 14.214,29 euros, más el coste de encaje, 1.553 euros, además de los costes de viaje y estancias al Hospital [?] de Barcelona, y que al solicitar ayuda económica al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por Resolución 170/2007, de 21 de junio, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos, le fue denegado el abono de la prótesis por cuanto conforme al Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero, están expresamente excluidas de la prestación los artículos elaborados con control microprocesador (prótesis mioeléctrica). Afirma el promotor de la queja que, sin embargo, en el País Vasco y en Cataluña, dichas prótesis se están abonando en un 100% y 80% respectivamente.
2. A fin de resolver en la forma conveniente sobre esta queja, de conformidad con las facultades que le confieren a esta Institución la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, se dirigió escrito al Departamento de Salud para que informase sobre las cuestiones planteadas en la queja.
Con fecha 6 de septiembre de 2007 se recibe el informe del citado Departamento, en el que, en síntesis, se indica que el motivo de la denegación, según el Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero, modificado por el Decreto Foral 224/2000, de 19 de junio y el Decreto Foral 233/2001, de 27 de agosto, regulador de las prestaciones ortoprotésicas en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, es ?estar expresamente excluidos de la prestación los artículos elaborados con control por microprocesador (prótesis bioeléctrica)?. Puntualiza el informe que el artículo 2 del mencionado Decreto Foral establece que ?quedan excluidos en la prestación ortoprotésica las estructuras de artículos elaborados en titanio, fibra de carbono y control por microprocesador, así como los productos para uso deportivo y de neopreno.? Añade el informe que dicho artículo se encuentra en la parte dispositiva del Decreto Foral y las prescripciones que contiene son de aplicación general, de tal forma que la exclusión del catálogo de prestaciones de productos con control por microprocesador se refiere precisamente a aquellos artículos que están incluidos en el Anexo I. Termina el informe señalando que en la actualidad el Departamento está trabajando en un borrador de un nuevo Decreto Foral en donde se incluyan nuevas prestaciones no contempladas en el Decreto anterior.
1. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se regula la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, establece en su Anexo VI la cartera de prestación ortoprotésica, disponiendo que la prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas
de ruedas, las ortesis y las ortoprótesis especiales.
Los grupos y subgrupos de implantes quirúrgicos, prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales incluidos en la prestación ortoprotésica figuran respectivamente en los apartados 6, 7, 8, 9 y 10 de dicho Anexo VI, en los que constan las denominaciones de los mismos, su código identificativo y, en su caso, el tipo de discapacidad o indicación clínica que justifica la prescripción.
En el caso de las ortesis y ortoprótesis especiales, se reflejan asimismo ayudas económicas consistentes en la diferencia entre las tarifas de los correspondientes artículos que figuran en los catálogos de cada Administración sanitaria competente y las aportaciones del usuario que figuran en los apartados 9 y 10 del Anexo.
También se dispone que en el ámbito de cada Administración sanitaria competente en la gestión de la prestación ortoprotésica, el contenido de la misma estará determinado por aquellos artículos que expresamente se recojan en los catálogos que elaboren en desarrollo de lo establecido en los apartados 6, 7, 8, 9 y 10 del Anexo.
Pues bien, en el apartado 7 de dicho Anexo VI, referido a las prótesis externas, se dispone expresamente que ? no se consideran incluidas las estructuras y articulaciones elaboradas en titanio y/o fibra de carbono y/o con control por microprocesador.?
2. En el ámbito de la Comunidad Foral de Navarra, la prestación ortoprotésica por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, esta regulada en el Decreto Foral 17/1998, de 26 de enero.
En el Anexo I de dicho Decreto Foral, se establece el contenido de la prestación ortoprotésica describiendo a estos efectos los productos susceptibles de financiación, sus precios máximos, los requisitos de renovación y el plazo de garantía. El artículo 2 del Decreto Foral, en plena coincidencia con la legislación básica estatal transcrita en el apartado anterior, establece que ?quedan excluidos en la prestación ortoprotésica las estructuras de artículos elaborados en titanio, fibra de carbono y control por microprocesador, así como los productos para uso deportivo y de neopreno.? El mandato de este artículo es de aplicación general, por lo que la exclusión del catálogo de prestaciones de productos con control por microprocesador se refiere precisamente a los artículos que están incluidos en el Anexo I.
En definitiva, las prótesis con control mediante microprocesador quedan excluidas del catálogo de prestaciones sanitarias, tanto por la legislación básica estatal como por la legislación foral.
3. El promotor de la queja aduce que las Comunidades Autónomas del País Vasco y Cataluña están actualmente abonando dichas prótesis en un 100% y un 80% respectivamente.
El artículo 11 del referido Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece que las Comunidades Autónomas, en el ámbito de sus competencias, podrán aprobar sus respectivas carteras de servicios, que incluirán, cuando menos, la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, la cual debe garantizarse a todos los usuarios del mismo. Seguidamente, este artículo añade que las Comunidades Autónomas pueden incorporar a sus carteras concretas prestaciones no contempladas en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios.
Como resultado de la posibilidad de ampliación de las carteras, determinadas Comunidades Autónomas están estableciendo prestaciones complementarias o adicionales en materia de asistencia sanitaria y farmacia, que, sin embargo, otras Comunidades Autónomas no establecen. Ahora bien, las diferencias o divergencias surgidas por la incorporación en algunas Comunidades Autónomas de prestaciones adicionales al catálogo común, no suponen una iniquidad y una ruptura de los principios de igualdad básica de todos los ciudadanos o de la cohesión del Sistema Nacional de Salud. Los diferentes catálogos autonómicos de prestaciones sanitarias pueden generar de facto ciertas desigualdades en la posición del ciudadano/usuario respecto a la protección de su salud, pero no de iure pues para evitar un grado de desigualdad intolerable en términos constitucionales, el constituyente reservó al Estado la competencia para fijar las bases de la sanidad.
La fijación de estas bases garantiza sobradamente la igualdad constitucionalmente necesaria o imprescindible, pues en la materia que nos ocupa (prestaciones sanitarias), lo básico no es sinónimo de mínimos, sino más bien de todo lo contrario toda vez que los contenidos básicos del catálogo de prestaciones y cartera de servicios fijados por el Estado son amplísimos. Y no es ocioso recordar en este momento que la STC 239/2002 admite la divergencia autonómica consecuencia del ejercicio por las Comunidades Autónomas de sus potestades normativas y de ordenación de las materias obre las que ostenta competencias, sentencia reiterada, entre otras, por la STC 98/2004. En cualquier caso, conviene tener presente que esas desigualdades son resultado de la libre y voluntaria opción política hecha por cada Comunidad Autónoma.
4. También conviene tener presente que la jurisprudencia ha insistido en que el derecho a la asistencia sanitaria no alcanza a recibir las prestaciones sanitarias fuera de las contempladas en el catálogo y cartera de servicios. Así lo sentó claramente la STC 166/1996, de 28 de octubre. También lo han afirmado, entre otras, la Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 1995 ?RJ 3183 y la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Navarra de 28 de junio de 2004 -JUR 197421-. Esta jurisprudencia sostiene que el obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal.
En suma, no es razonable pretender un derecho a cualquier prestación sanitaria por el simple hecho de que tal prestación este disponible en el mercado, ya que un sistema sanitario público, universal y gratuito, como el nuestro, no puede soportar financieramente tal postulado, por lo que, obviamente, ha de tener siempre unos límites prestacionales que lo haga viable económicamente.
5. Finalmente, significar al promotor de la queja que el Departamento de Salud nos manifiesta en su informe que actualmente está trabajando en el borrador de un nuevo Decreto Foral en donde se incluyan prestaciones no contempladas en el Decreto Foral vigente. Pues bien, si se decide incluir en el catálogo de prestaciones sanitarias las prótesis con control por microprocesador, podrá solicitar del Departamento de Salud la aplicación retroactiva de este nuevo Decreto Foral
Por todo lo anterior
1º Que el hecho determinante de la queja no ha lesionado derecho alguno de Don [?] o de su hija doña [?].
2º Notificar esta resolución a don [?] y al Departamento de Salud, señalando que contra la misma no cabe interponer recurso alguno.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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