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Sanidad
Tema: Denegación de la financiación del coste del servicio del transporte sanitario
Exp: 09/272/S
Nº: 126
Sanidad
Tuvo entrada en esta Institución, con fecha 21 de abril de 2009, un escrito, suscrito por doña [?], en el que se manifiesta una queja frente a la actuación del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Expone que su hijo, [?], residente en Alsasua, tuvo un accidente de moto el pasado 22 de mayo de 2008. A raíz del mismo, ha precisado acudir en ambulancia a Pamplona, para realizar rehabilitación.
La queja se plantea en relación con la negativa del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a financiar el coste del servicio del transporte sanitario empleado por el paciente. El seguro del vehículo se hizo cargo del coste, hasta alcanzarse el límite correspondiente a la garantía de asistencia sanitaria (3.000 euros). En la parte del coste que excede de dicha cuantía, se ha solicitado la financiación al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, habiéndose desestimado la solicitud, ya que el transporte debió ser autorizado con carácter previo.
Examinada la queja, y a fin de determinar las posibilidades concretas de actuación de esta Institución, de conformidad con lo establecido en la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, reguladora de la misma, se solicitó al Departamento de Salud que informara sobre la cuestión planteada.
Con fecha 2 de junio de 2009, tuvo entrada el informe solicitado, en el que se expone lo siguiente:
“Según datos obrantes en este Servicio, el 16 de junio y el 29 de julio de 2008, se emitieron sendas denegaciones de transporte sanitario para acudir a consulta al Hospital de Navarra para [?], debido a que las lesiones padecidas derivaban de un accidente de tráfico ocurrido el 22 de mayo de 2008, por lo que la Compañía Aseguradora tenía que hacerse cargo de los gastos por asistencia sanitaria.
El 3 de marzo de 2009, el asegurado solicita que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea abone las facturas emitidas por la empresa de ambulancias Baztán- Bidasosa dado que, el 17 de febrero de 2009 la compañía aseguradora Allianz le comunica que, habiendo abonado la cantidad de 3.000 euros en concepto de asistencia sanitaria, ha agotado el límite de la garantía.
El 6 de marzo de 2009 el Servicio de Prestaciones contesta al paciente informándole de la imposibilidad del abono de unas facturas emitidas por una empresa de transporte sanitario por la realización de traslados solicitados de manera privada, puesto que, para dispensar la prestación, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea ha suscrito un contrato con dicha empresa donde se establece, entre otras cláusulas, que los traslados programados deberán ser previamente autorizados por el Servicio de Prestaciones y Conciertos y el paciente deberá comunicar a la empresa adjudicataria su necesidad de utilizar una ambulancia con 24 horas de antelación.
Según escrito de la Compañía Aseguradora Allianz, aportado al expediente, el 24 de septiembre de 2008 se comunicó al letrado particular del lesionado que al llegar al límite de 3.000 euros finalizaba la garantía por asistencia sanitaria.
Por todo ello, en el momento en que la compañía informó de este extremo, el asegurado debió solicitar la prestación por los cauces reglamentarios, en lugar de seguir utilizando el servicio de forma privada. Posteriormente, no es posible que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea se haga cargo de las facturas emitidas, por la prestación de un servicio, cuya realización desconocía y que no había sido autorizado previamente, dado que este servicio no ha sido autorizado y que el pago a la empresa adjudicataria de transporte sanitario no se realiza por servicio unitario sino por coste fijo.
Se adjunta al presente informe copia de la documentación sobre las actuaciones realizadas en este caso”.
El Anexo VIII del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, señala que el transporte sanitario, que deberá ser accesible a las personas con discapacidad, consiste en el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.
Tienen derecho a la financiación de esta prestación las personas enfermas o accidentadas cuando reciban asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud, en centros propios o concertados, y que, por imposibilidad física u otras causas exclusivamente clínicas, no puedan utilizar transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria correspondiente, en caso de que persistan las causas que justifiquen su necesidad. Pueden ir acompañados cuando la edad o situación clínica del paciente lo requiere.
La propia norma, en referencia específica al transporte sanitario, establece que, cuando exista un tercer obligado al pago, la correspondiente Administración Sanitaria ha de proceder a reclamar el importe de los servicios realizados. En relación con dicha previsión, el Anexo IX de la Cartera de Servicios Comunes prevé normas acerca de la asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago. En este sentido, se señala que los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en diversos supuestos previstos en la norma, entre los cuales, por lo que aquí interesa, se encuentra el de los seguros obligatorios.
A la vista de la información que se nos ha remitido, ya en el año 2008, el hijo de la autora de la queja, tras el accidente de tráfico que sufrió, solicitó al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea el transporte sanitario. Sin embargo, según se nos expone, se le denegó porque las lesiones derivaban de un accidente de tráfico y había de hacerse cargo del coste la compañía aseguradora.
Una vez que esta compañía notificó al interesado que ya había agotado la cuantía garantizada, éste se vuelve a dirigir a la Administración y solicita el pago del servicio por el importe excedente, haciéndose cargo de facturas ya emitidas por la empresa gestora. Por parte del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea se deniega su solicitud, ya que la utilización del servicio exige de una autorización administrativa previa. En concreto, en la resolución denegatoria se incluye la siguiente argumentación:
“Para prestar el servicio de transporte sanitario a los ciudadanos titulares de este derecho, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea mantiene contratos con empresas de ambulancias cuyas cláusulas regulan las condiciones y requisitos que deben cumplirse para acceder a la prestación.
En ellas se establece que un traslado programado ha de ser necesaria y previamente autorizado por el Servicio de Prestaciones y Conciertos. Además, el paciente que lo requiera, deberá comunicar su necesidad de traslado a la empresa concertada correspondiente con 24 horas de antelación. Sin estos requisitos de autorización y aviso, el paciente no podrá utilizar el transporte sanitario con cargo al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea”.
nuestro juicio, la actuación de la Administración en el caso planteado no se ha acomodado a lo dispuesto en el ordenamiento jurídico, pues traslada al ciudadano una carga que no le corresponde, cual es la de solicitar el servicio en el momento preciso en que el importe abonado por la compañía aseguradora alcanza el límite establecido. Y tal actuación, como es notorio, ha derivado en un perjuicio económico para el interesado.
De la Cartera de Servicios Comunes no se desprende que, cuando exista un tercer obligado al pago, la Administración haya de denegar el servicio de transporte sanitario. La autorización o admisión en el servicio es independiente de tal circunstancia; precisamente, lo que establece el Real Decreto citado es que la Administración sanitaria “ha de proceder a reclamar (al tercero obligado al pago) el importe de los servicios realizados”. Esta regla está establecida tanto en el Anexo VIII, referido al transporte sanitario, como en el Anexo IX, relativo a la asistencia sanitaria que haya de reclamarse a los terceros obligados al pago.
Por ello, en el momento inicial en que se solicitó el servicio (año 2008), el mismo debió autorizarse (al menos, no debió denegarse por el motivo esgrimido), con independencia de que la Administración exigiera el pago al tercer obligado, sin trasladar al interesado la carga de controlar los pagos que realiza la entidad aseguradora.
A mayor abundamiento, hemos de oponernos a que sean las cláusulas de un contrato suscrito para la prestación del servicio público, con la empresa o empresas gestoras, las que determinen las condiciones de acceso a éste por parte de los ciudadanos.
Tal práctica es manifiestamente contraria a Derecho, por cuanto los ciudadanos no están vinculados por los contratos que la Administración y las empresas contratistas puedan suscribir. En éstos, se establecen las obligaciones de las partes, pero no puede pretenderse otorgarles efectos erga omnes y que sus cláusulas vinculen a los ciudadanos que solicitan el servicio.
Si se pretende limitar o condicionar el acceso, a éste o otros servicios públicos, habrá de aprobarse la correspondiente norma jurídica, que, publicada en forma oficial, vinculará a los ciudadanos, pero no cabe invocar, como se ha hecho en el presente expediente, las cláusulas de un contrato que la Administración mantenga con un tercero para dictar una resolución denegatoria de la pretensión del ciudadano.
Lo anterior no se trata de un mero formalismo, sino de una exigencia derivada, entre otros, del art. 9 de la Constitución, que establece la sujeción de los ciudadanos a la Ley y al resto del ordenamiento jurídico, y sienta principios tales como el de publicidad de las normas y el de seguridad jurídica.
Por todo lo anterior, de conformidad con el artículo 34.1 de la Ley Foral reguladora de la Institución
Recomendar al Departamento de Salud, del Gobierno de Navarra, que reconozca al hijo de la autora de la queja el derecho al servicio de transporte sanitario, abonando el importe de las facturas emitidas por la empresa gestora.
Conceder un plazo de dos meses al Departamento de Salud para que notifique a esta Institución si acepta esta recomendación y adopta medidas adecuadas en el sentido expuesto, o para que informe de las razones que estime para no aceptarla, con la advertencia de que, de no hacerlo así, incluiré el caso en el informe anual que dirigiré al Parlamento de Navarra, en los términos del artículo 34.2 de la Ley Foral reguladora de esta Institución.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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