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Sanidad
Tema: Negativa a rctificar determinados datos en historia clínica
Exp: 10/380/S
Nº: 114
Sanidad
Con fecha de 17 de mayo de 2010, tuvo entrada en esta Institución un escrito suscrito por don [?] formulando una queja por la negativa del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a modificar determinados datos que constan en la historia clínica de doña [?], por una atención de urgencia efectuada el 19 de marzo de 2010.
Exponía que, el 19 de marzo de 2010, doña [?] fue asistida de urgencia por una lesión en un dedo de la mano, y que, el día 26 de abril de 2010, solicitaron una modificación de la historia clínica respecto del lugar donde se produjo el accidente, sustituyendo la expresión “con la puerta de casa” por la expresión “con la puerta de la cafetería “El Café de Felisa”, pero que han recibido un escrito del Jefe del Servicio de Urgencias Extrahospitalarias, de 6 de mayo de 2010, negando tal modificación ya que el Dr. [?], que atendió a la paciente, insiste en que la información registrada en la historia clínica se corresponde a la que obtuvo de la paciente, que le dijo literalmente “hacia las 5 y media de la tarde de ayer, con la puerta de casa”.
Recibida la queja, se solicitó al Departamento de Salud que emitiera informe sobre la cuestión planteada.
Con fecha de 14 de junio de 2010, tuvo entrada en esta Institución el informe emitido por el Departamento de salud, en el que se manifiesta lo siguiente:
La Consejera de Salud que suscribe, en relación a la queja 10/380, que don [?], en nombre de doña [?], formula ante el Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, por la negativa del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a cambiar datos de su historia clínica, tiene el honor de remitir la siguiente CONTESTACIÓN:
El artículo 16 de la Ley Orgánica de Protección de Datos, regula el derecho de rectificación y cancelación estableciendo lo siguiente:
A la vista de la redacción del anterior artículo, y de los subrayados realizados debemos contemplar la adecuación jurídica de la rectificación de datos que plantea, es decir si éstos deben ser o no rectificados, de acuerdo con la legislación vigente.
En cuanto a la procedencia de la rectificación solicitada, se debe partir de lo previsto en los apartados 2 y 5 del trascrito artículo 16: 2.Serán rectificados o cancelados, en su caso, los datos de carácter personal cuyo tratamiento no se ajuste a lo dispuesto en la presente Ley y, en particular, cuando tales datos resulten inexactos o incompletos, y 5. Los datos de carácter personal deberán ser conservados durante los plazos previstos en las disposiciones aplicables o, en su caso, en las relaciones contractuales entre la persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado. Así, mientras la reclamante sostiene que los datos que deben rectificarse no se ajustan a la realidad, desde el los servicios médicos que le atendieron se alega que la información reflejada en la historia clínica es veraz, por cuanto que la paciente que ahora reclama le relato sin género de dudas que se había pillado el dedo con la puerta de su casa sin que se observara ningún dato que le hiciera dudar de su actitud o capacidad mental, considerando, además, que las apreciaciones realizadas forman parte ineludible de la elaboración de la historia clínica.
En este sentido, el artículo 15 del 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, prevé:
Por su parte, la Instrucción 1/1998, de 19 de enero, de la Agencia de Protección de Datos, relativa al ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en su NORMA III, dedicada a los derechos de rectificación y cancelación, establece:
“Los derechos de rectificación y cancelación se harán efectivos por el responsable del fichero dentro de los cinco días siguientes al de la recepción de la solicitud. Si los datos rectificados o cancelados hubieran sido cedidos previamente, el responsable del fichero deberá notificar la rectificación o cancelación efectuada al cesionario, en idéntico plazo, para que éste, a su vez, la lleve a cabo en su fichero.
La solicitud de rectificación deberá indicar el dato que es erróneo y la corrección que debe realizarse y deberá ir acompañada de la documentación justificativa de la rectificación solicitada, salvo que la misma dependa exclusivamente del consentimiento del interesado.”
Tomando en consideración la anterior, se ha de poner de manifiesto que la reclamante no justifica la existencia de un error en la consignación de los datos que se pretenden rectificar, siendo, como se ha señalado anteriormente, que los datos consignados respondían a la declaración de la paciente en el día de la asistencia. Es la manifestación de la misma en dicho momento y rectificarla sería falsear la realidad y veracidad de lo declarado por la paciente el día 19 de marzo de 2010, por ello, se debe afirmar que la información a que se refiere la reclamante, consignada en la historia clínica, no puede ser rectificada en el sentido previsto por el derecho de rectificación de datos del artículo 16 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, reguladora de la Protección de Datos de Carácter Personal, no pudiendo estimar la tutela del mismo.
A efectos de poder resolver motivadamente la cuestión objeto de la queja, esto es, la petición de rectificación de un dato obrante en una historia clínica, conviene realizar una sucinta referencia a la naturaleza, características y titularidad de este concreto documento.
La Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, de derechos del paciente a la información y documentación clínica, en su artículo 10, define la historia clínica como “el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo identificando a los médicos y demás profesionales asistenciales que han intervenido en el mismo.” Se trata de un instrumento que, fundamentalmente, tiene por objeto ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente.
La historia clínica elaborada en los hospitales públicos es un documento administrativo y, como tal, pertenece a la Administración titular del hospital, quien asume la obligación legal de archivarlo, custodiarlo, conservarlo y, finalmente, destruirlo. La historia clínica comprende una serie de documentos, informes médicos, fichas, placas, análisis clínicos, etc., que constituyen su soporte material, además de la historia clínica propiamente dicha, es decir, de los datos incorporados a la misma por el médico responsable de la atención al paciente.
La historia clínica, en cuanto compendio documental -documento de documentos-, en consideración a su finalidad asistencial debe incorporar toda la información que se estime trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del enfermo. Dice el artículo 10.1 de la Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, que la historia clínica recoge el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo. Compendia, pues, fundamentalmente documentos con relevancia sanitaria.
La Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, somete la confección de la historia clínica, entre otros, al criterio de responsabilidad, disponiendo al respecto que la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al enfermo, es responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella, e imponiendo a los profesionales sanitarios el deber de cooperar en la creación y mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los enfermos.
De los datos personales obrantes en la historia clínica es titular el enfermo o usuario, que tiene reconocido el derecho de acceso a los mismos con el correlativo deber de confidencialidad por parte del personal sanitario implicado; titularidad, no obstante, limitada pues no tiene una disponibilidad patrimonial sobre la historia clínica, ya que ésta cumple o puede cumplir finalidades de interés general que trascienden la esfera de disponibilidad del enfermo, correspondiendo su custodia, como ya se ha dicho, al centro público.
En razón de las referidas titularidades, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, reconoce al paciente la posibilidad de cancelar o rectificar datos contenidos en su historia clínica.
En efecto, el artículo 16 de la citada Ley Orgánica regula el derecho de rectificación y cancelación, estableciendo que serán rectificados o cancelados, en su caso, los datos de carácter personal que resulten inexactos o incompletos, si bien, la solicitud de rectificación deberá indicar el dato que es erróneo y la corrección que debe realizarse, y deberá ir acompañada de la documentación justificativa de la rectificación solicitada.
De otro lado, el deber de confección de la historia clínica, como parte integrante de la actuación médica, está sujeta a la regla de la lex artis, y es criterio jurisprudencial asentado que la particular percepción al respecto del paciente o, en su caso, de los familiares, no puede erigirse, sin otros medios externos de prueba, en elemento para exigir del médico un determinado comportamiento que pueda implicar una desviación de ese parámetro médico.
En suma, para poder exigir la rectificación de un dato contenido en la historia clínica, debe acreditarse fehacientemente el error cometido.
Situados en este contexto, conviene también realizar algunas precisiones sobre el derecho de los interesados de solicitar la cancelación de datos personales contenidos en las historias clínicas.
El Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica de Protección de Datos, aprobado por el Real Decreto 1720/2007, de 21 diciembre, en sus artículos 31 y siguientes, establece que el ejercicio del derecho de cancelación dará lugar a que se supriman los datos que resulten ser inadecuados o excesivos, sin perjuicio del deber de bloqueo de los mismos conforme dispone el mismo Reglamento, y que la cancelación no procederá cuando los datos de carácter personal deban ser conservados durante los plazos previstos en las disposiciones aplicables, o, en su caso, en las relaciones contractuales entre la persona o entidad responsable del tratamiento y el interesado. También establece que en la solicitud de cancelación, el interesado deberá indicar a qué datos se refiere, aportando al efecto la documentación que lo justifique, en su caso.
Ya se ha indicado que el objeto fundamental de la historia clínica es ayudar a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Y al cumplimiento de esta finalidad, el artículo 11 de la Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, enumera los datos que deben contener necesariamente todas las historias clínicas, que son, además de los datos de identificación personal, los datos clínico-asistenciales del paciente. Así pues, otros datos que se puedan incorporar a la historia clínica sobre hechos o cuestiones ajenas al proceso clínico-asistencial seguido con el paciente, no son legalmente necesarios, y en la medida en que, además, son indiferentes a efectos de describir y tener constancia del referido proceso asistencial, obviamente, la capacidad de disposición por el paciente de esos datos, a efectos de poder instar su cancelación, debe ser mayor.
El dato del que se pretende su rectificación es la expresión “con la puerta de casa”. Se pide su sustitución por la expresión “con la puerta de una cafetería”. El Departamento de Salud afirma que ese dato respondía a la declaración de la paciente en el día de la asistencia y que rectificarlo sería falsear la realidad y veracidad de lo declarado por la paciente el día 19 de marzo de 2010.
Sin embargo, de un lado, considerando que no se trata de un dato clínico-asistencial o de carácter personal identificativo de la paciente, que son los propios y necesarios de la historia clínica, sino que, a efectos asistenciales, se trata de un dato totalmente trivial (puerta del domicilio o puerta de una cafetería), y, de otro, atendiendo a la mayor capacidad de disposición de los pacientes sobre este tipo de datos, esta Institución no observa impedimento serio para, haciendo abstracción de que el dato sea o no correcto, acceder a la petición y hacer la consiguiente rectificación. Dada la irrelevancia del dato desde el punto de vista clínico, tal rectificación no parece que conlleve una vulneración de la lex artis médica.
No obstante, esta Institución también comprende y respeta la posición mantenida por el equipo médico de negarse a rectificar el dato por entender que es correcto por ser fiel trascripción de lo que dijo la paciente, por lo que hacer el cambio pedido implicaría falsear un contenido de la historia clínica.
Entonces, una alternativa posiblemente válida para las dos partes implicadas, sería la de proceder a su cancelación en los términos fijados por la citada normativa de protección de datos personales. Como se ha indicado, el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica de Protección de Datos, admite la cancelación de datos que resulten excesivos. Y, en criterio de esta Institución, el dato que nos ocupa, puede calificarse de “excesivo” o superfluo en el contexto de los contenidos propios de la historia clínica. Además, como también señala el Reglamento, el interesado ha presentado documentación suficiente para justificar la cancelación (aporta declaración de dos testigos), a lo que cabe añadir que no es un dato que deba conservarse por razones clínicas, ni es un dato personal identificativo cuya constancia sea precisa, ni trae causa de relación contractual con la Administración sanitaria.
Por todo lo anterior, y de conformidad con el artículo 34.1 de la Ley Foral reguladora de la Institución
Sugerir al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que, previas las instrucciones oportunas, proceda a la rectificación del dato, por ejemplo, sustituyendo “con la puerta de casa” por “con una puerta”, o a la cancelación del dato en los términos fijados por la normativa de protección de datos personales.
Conceder un plazo de dos meses a la Consejera de Salud, para que informe sobre la aceptación de esta recomendación y de las medidas a adoptar al respecto, o, en su caso, de las razones que estime para no aceptarla, con la advertencia de que, de no hacerlo así, incluiré el caso en el informe anual al Parlamento de Navarra en los términos previstos en el apartado segundo del artículo 34 de la Ley Foral reguladora de esta Institución.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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