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Sanidad
Tema: Solicitud de reintegro de gastos por la compra de medicamentos
Exp: 07/364/S
Nº: 1
Sanidad
1. Con fecha 29 de octubre de 2007 tuvo entrada en esta Institución un escrito presentado por doña [?] en el que formula una queja contra el Servicio Navarro de Salud por denegarle el reintegro de gastos de medicamentos recetados en el Hospital [?].
Expone que a su hija, [?], nacida el 9 de marzo de 2006, le diagnosticaron, a los pocos meses de edad, de Linfangiectesia intestinal, cuyo tratamiento consiste en un aporte proteínico vital y de por vida, ya que la sintomatología consiste en una pérdida de proteínas.
El tratamiento emitido y recetado por el Jefe de la Sección del Servicio de Pediatría del Hospital [?] consiste, entre otros, en el aporte proteínico "Eoprotín"
La interesada solicitó del Servicio de Prestaciones y Conciertos el reintegro de gastos que le ha supuesto la adquisición del producto "Eoprotín". Petición que le ha sido denegada por Resolución 552/2007, de 13 de marzo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea que desestima la reclamación previa interpuesta por la Sra. [?], en nombre de su hija [?], contra la Resolución 254/2006, de 27 de noviembre, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, dado que el producto "MILUPA EOPROTIN" no figura incluido en el listado-nomenclátor de productos dietoterápicos de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, porque efectúa publicidad dirigida al público en general.
La interesada, a su vez, se puso en contacto con la Gerencia del Servicio Navarro de Salus-Osasunbidea exponiendo la anómala situación que padecía. La Gerencia le envió la relación de productos, incluidos en el nomenclátor, similares a él y con posibilidad de sustituirle.
La promotora había expuesto, en todo momento, su disposición a utilizar un producto alternativo cubierto por la Seguridad Social. Por ello, remitió la relación al Servicio de Pediatría del Hospital [?], cuyo Jefe de Sección, Dr. Felix Sanchez-Valverde Visus, emitió, el 24 de julio de 2007, un informe de tratamiento, cuyo contenido literal es: "Dada la edad de la niña el producto más adecuado como suplemento proteico es "EOPROTIN", ya que cualquier otro modelo proteico de los que hay en el mercado no resulta adecuado para la edad de la niña y puede llevar a una sobrecarga con desequilibrio proteico".
A raíz del contenido del informe del Pediatra, la interesada se puso, nuevamente, en contacto con la Gerencia del Servicio Navarra de Salud que, finalmente, decidió suministrarle con la debida cobertura el producto "Eoprotín" a través de la Farmacia del Hospital [?].
En relación al motivo de esta queja, es decir, al reintegro del coste de las adquisiciones anteriores al 20 de octubre de 2007, fecha en que le efectúan la primera entrega del producto en la Farmacia del Hospital [?], le manifiesta el Director del Hospital [?] que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea no tiene intención de reintegrar los costes del medicamento "Eoprotín" que se dispensó con anterioridad al 20 de octubre, cuyo importe asciende a 308,72 euros.
2. Esta Institución remitió, el pasado 7 de noviembre, un escrito a la Consejería de Salud del Gobierno de Navarra para que nos informara sobre la cuestión planteada.
3. La contestación de la Sra. Consejera se recibió el pasado 30 de noviembre, cuyo contenido literal es el siguiente:
Doña [?] presentó, en el Servicio de Prestaciones y Conciertos, solicitud de Reintegro de Gastos en relación con los gastos derivados de la adquisición de Eoprotin, producto indicado por el facultativo especialista de Pediatría, D. Félix Sánchez-Valverde Visus.
El Eoprotin es un suplemento proteico coadyuvante a la lactancia materna que el Ministerio de Sanidad y Consumo no ha autorizado como Producto Dietoterápico y por tanto, no es financiable por el Sistema Nacional de Salud, en todo el territorio nacional.
La solicitud de la interesada fue denegada, en fecha 27 de noviembre de 2006, por las razones expuestas anteriormente en este Servicio de prestaciones y Conciertos.
Asimismo, la Gerencia del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea denegó, con fecha 13 de marzo del presente, la reclamación previa que fue presentada contra la denegación del Servicio de Prestaciones y Conciertos.
En ambas resoluciones denegatorias no se cuestionó la necesidad de que la paciente precisara suplementos proteicos en su dieta, sino la prescripción de un producto no autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y por tanto no financiable por la Sanidad Pública.
Consultado con el Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, éste informa que en la composición del Eoprotin, no existe elemento diferenciador alguno con otros productos sí autorizados por el Ministerio y por tanto susceptibles de ser financiados.
Dado que el médico especialista ha mantenido la prescripción del citado producto, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea optó por facilitarlo a través de un Hospital público, en este caso, desde el Hospital [?], dada la imposibilidad de poder prescribirlo en receta oficial.
1. Iniciamos el estudio con la lectura del art. 43.1 de la Constitución, que reconoce el derecho a la protección de la salud, reconocimiento que se extiende a todas las personas en su condición de ciudadanos. El apartado 2 ordena a los poderes públicos la organización de los servicios para tutelar la salud pública y realizar las prestaciones y servicios sanitarios-asistenciales necesarios.
De dicho artículo dimana la universalización de la asistencia sanitaria y la igualdad de todos los ciudadanos en el acceso a los servicios y prestaciones sanitarias, aunque no asegura un determinado "quantum" prestacional.
En el ámbito de la Comunidad Foral, la Ley Foral 10/1990, de 23 de Noviembre, de Normas Reguladoras de la Salud, en su artículo 3.1 proclama que la asistencia sanitaria pública se extiende a todos los ciudadanos, y en su apartado 2, que el acceso y prestación se realizará en condiciones de igualdad efectiva.
Sentado el principio de igualdad y el derecho a la prestación sanitaria, procedemos al análisis del caso concreto.
2. La Ley Foral 10/1990, de 23 de Noviembre, en su art. 5.16 manifiesta que los ciudadanos son titulares del derecho "A la atención sanitaria adecuada a las necesidades individuales y colectivas, acorde con la disponibilidad de recursos". Para el efectivo ejercicio de tal derecho el art. 12. 3. e) de la precitada Ley Foral impone al personal y servicios de atención especializada orientar sus actividades con el fin de "proveer la asistencia sanitaria individual y personalizada".
La paciente, [?], tiene reconocido el derecho a una atención sanitaria adecuada a sus necesidades individuales. La posición de sus padres, no se ha apartado de los cauces legalmente establecidos para la normalizada percepción de la prestación. Han acudido a un centro sanitario público y mostrado su conformidad a que le prescribieran medicamentos de la misma composición del Eoprotin, por tanto sin elemento diferenciador alguno con otros productos sí autorizados por el Ministerio y por tanto susceptibles de ser financiados.
En ningún momento la Dirección Técnica del Jefe de Sección de Pediatría, es decir el Director del Servicio de Pediatría, el Director Médico del Hospital o, incluso, la Inspección Médica, no solo no han cuestionado la prescripción de un medicamento no incluido en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, es decir no financiado, si no que a partir de una fecha concreta, 20 de octubre de 2007, aún excluido de la cartera de servicios, lo facilitan a través de la Farmacia del Hospital [?], con cargo a los recursos propios de la sanidad pública. Tal actuación lleva implícita un reconocimiento, aceptación y asunción del informe del Dr. Sánchez-Valverde, Jefe de Sección de Pediatría, de 24 de julio de 2007, en cuanto señala "que dada la edad de la niña el producto más adecuado como suplemento proteico es EOPROTIN, ya que cualquier otro modulo proteico de los que hay en el mercado no resulta adecuado para la edad de la niña y puede llevar a una sobrecarga con desequilibrio proteico".
Reconocida, por tanto "a futuro" la excepcional e individualizada cobertura sanitaria pública de un medicamento singular para un paciente concreto, nos lleva a la consecuencia de que si es declarado el derecho a la prestación sanitaria de un medicamento, tal declaración presupone el derecho al reintegro de los gastos de la adquisición de ese médicamente, en el caso que los hubiere. Es, pues, clara la vinculación intrínseca de reintegro y prestación, en su consecuencia debe concluirse que el proceso de reintegro de gastos por asistencia sanitaria es un proceso que versa sobre el reconocimiento o denegación del derecho a una prestación del sistema sanitario público (STS 7-7-1995- RJ 5913).
Como tal derecho a la prestación se fundamenta en que la exclusión de la cobertura sanitaria publica de aquellos medicamentos que no figuran en la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud decae ante los principios que inspiran el conjunto del ordenamiento jurídico sanitario que, en parte, figuran implícitos en el propio contenido del art. 6 de la Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad,que establece: "las actuaciones de las Administraciones Públicas estarán orientadas a garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de perdida de la salud"..
En consecuencia el derecho prestacional reconocido, incluido los medicamentos prescritos por los sanitarios del Servicio Navarro de Salud, nace desde el momento en que la niña necesita dicho medicamento, no en el momento en que la Administración decide proceder a su cobertura, ya que es un derecho cuya titularidad, como se ha dicho, corresponde a la niña.
En definitiva, procede el derecho al reintegro.
Por todo ello
1º. Entender que, a criterio de esta Institución, la actuación administrativa supervisada no ha respetado el derecho de la niña, menor de edad, [?] a la prestación sanitaria íntegra y efectiva
2º. Recordar al Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea el deber legal de dar cumplimiento estricto a lo señalado en el ordenamiento jurídico sanitario.
3º. Entender que los padres de [?] tiene derecho a que el Servicio Navarro de Salud les reintegre la cantidad de 308,72 euros.
4º. Conceder un plazo de dos meses al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra-Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para que informe sobre la aceptación de este Recordatorio de deberes legales y de las medidas a adoptar al respecto o, en su caso, de las razones que estime oportunas para no aceptarla, con la advertencia de que de no hacerlo así, incluiremos el caso en el informe anual al Parlamento de Navarra en los términos de apartado segundo del citado precepto legal.
5º. Notificar la presente resolución a doña [?] y al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, señalando que de conformidad con el artículo 35.4 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, contra esta decisión no cabe interponer recurso alguno.
El Defensor del Pueblo de Navarra
Francisco Javier Enériz Olaechea
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