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Tuvimos conocimiento en este caso (expte, 05/242/S) que el Departamento de Bienestar Social iba a proceder a la adjudicación mediante concurso público de la gestión de los Centros de Rehabilitación Psicosocial para la atención a personas con trastorno mental grave, y siendo de enorme interés este servicio y materia, motivo de nuestra preocupación, de conformidad con lo dispuesto en nuestra ley reguladora se dirigió escrito tanto al Departamento de Bienestar Social como al de Salud para nos que informaran sobre los siguientes extremos:
- El grado de participación y responsabilidad del Departamento de Salud en el proyecto y en su caso los sistemas y procedimientos de coordinación establecidos hasta el momento y los que está previsto establecer en el inmediato futuro.
- Opinión técnica sobre las posibles diferencias existentes en su caso entre Rehabilitación Psicosocial como prestación sanitaria y como prestación social.
- Valoración del impacto previsible de la aplicación de un régimen de tarifas en el acceso universal al servicio en condiciones de equidad.
Asimismo, en dicha fecha se solicitó igualmente información al Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud interesándonos, además, de las siguientes cuestiones:
- Los objetivos asistenciales que se persiguen con este tipo de recurso.
- El perfil asistencial de los nuevos centros de rehabilitación psicosocial para enfermos mentales clarificando: a) Los tipos de prestaciones y actividades asistenciales previstas para el logro de los citados objetivos asistenciales; y b) La dotación de medios humanos y materiales con los que habrá de contar cada centro y su cualificación técnica.
- El perfil de los usuarios que serán atendidos y los requisitos y procedimientos de acceso a este tipo de recurso específico.
- El régimen de tarifas previsto, y las razones técnicas y jurídicas en las que se sustenta tal decisión, con especial referencia a las posibles diferencias existentes en su caso entre Rehabilitación Psicosocial como prestación sanitaria y como prestación social.
Con fecha 11 de noviembre del pasado año tienen entrada en esta Institución el Informe del Departamento de Bienestar Social, que transcribiremos posteriormente en los diferentes apartados en los que se ha considerado adecuado fragmentar esta resolución debido a los múltiples aspectos que se nos denuncian; y el de Salud, que literalmente dice lo siguiente:
? El Departamento de Salud mediante la participación directa del Subdirector de Salud mental, el jefe de Programas y la Coordinadora del Plan Socio-sanitario, ha intervenido en el grupo de trabajo que ha elaborado el documento ?Propuesta de Atención a Personas con trastorno Mental Grave?.
La Comisión Directora de dicho programa de Atención está presidida a años alternos por el Director General de Salud y el de Bienestar Social, con nutrida representación del departamento de Salud.
La Comisión Técnica (órgano asesor), está presidida por la Coordinadora del Plan Socio-Sanitario, perteneciente al Departamento de Salud.
Por otra parte la derivación a los futuros centros de Rehabilitación Psicosocial será a propuesta de los psiquiatras/psicólogos de los Centros de Salud Mental del Servicio Navarro de Salud.
Por último, como ya es conocido, el tratamiento en los Centros de Rehabilitación Psicosocial será a coste cero.?.
Nada indica el informe sobre la segunda parte de nuestra petición, esto es, sobre cuales son las diferencias existentes en su caso entre Rehabilitación Psicosocial como prestación sanitaria y como prestación social.
La anterior información se solicitó a fin de posibilitar una valoración sobre el concurso público para la gestión de los Centros de Rehabilitación Psicosocial de Pamplona, Tudela, Estella y Elizondo en general, y especialmente lo referente al cobro de tarifas a los usuarios y otras cuestiones básicas que pueden derivar en conflictos en la puesta en marcha del Programa de Atención a Personas con Trastorno Mental Grave en Navarra.
Recordaremos primeramente que nuestra opinión general sobre la situación de la salud mental en Navarra la expresamos claramente en el informe especial ?La atención mental en Navarra?, que dirigimos al Parlamento Foral en el año 2003 y que conocen las partes interesadas. En tal informe formulamos las recomendaciones que consideramos necesarias en su momento para mejorar la atención a los enfermos, y es voluntad de esta Institución hacer un seguimiento de la evolución del servicio público de atención a la enfermedad mental partiendo de la base del informe.
Lo primero que hay que destacar es la complejidad del mundo de los enfermos mentales y la dificultad de dar respuesta a todos los problemas que se han planteado, puesto que hay colectivos que requieren una respuesta sociosanitaria muy específica, casi personalizada. No es fácil hacer una evaluación global sobre el sistema sociosanitario, porque la actuación sobre el enfermo no es un acto único, sino que se descompone en secuencias dentro de un proceso general en el que intervienen diferentes agentes, y no todos pertenecientes al sistema sanitario (terapeutas, psicólogos, educadores sociales, trabajadores sociales, etc), no distinguiéndose donde termina la atención del sistema sanitario y dónde comienza el de asistencia social que se realiza a través de Bienestar Social. La atención del psiquiatra es una parte del proceso de servicios múltiples que debe recibir el paciente y también l familia como agente activo del proceso. Por tanto, es muy difícil que se parta de una distinción clara entre los derechos vinculados a la salud y reconocidos como tales por la Constitución y los ?derechos sociales? que no son reconocidos a efectos legales como tales.
Al igual que en anteriores recomendaciones sobre esta materia, para comenzar señalaremos que la Constitución Española de 1978 recoge en el Capítulo III del Titulo I los principios rectores de la política social y económica, en los que hace especial mención al derecho a la protección de la salud (artículo 43), por el cual compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Del igual modo, el artículo 49 impone a los poderes públicos la obligación de realizar una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que están obligados a prestar la atención especializada que requieran.
Estos derechos constitucionales cobran especial dimensión en casos como el planteado en el presente expediente, relativo a la atención sanitaria de pacientes con enfermedad mental, por lo que resulta de especial relevancia ofrecer un adecuado tratamiento global: médico, psicológico, rehabilitador y educativo, dirigido por profesionales especializados debidamente coordinados entre sí para garantizar una correcta y eficiente atención sanitaria, ya que sólo desde una perspectiva global se puede garantizar su integración en el entorno social en el que vive el paciente afectado.
Por otro lado, el artículo 6 de la Ley general de Sanidad de 1986 establece que ?serán responsabilidad de las administraciones públicas, entre otras, promover la salud, la educación sanitaria, garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud y promover las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y la reinserción social?. Dentro de las actuaciones propias de las administraciones necesarias se recogen expresamente la asistencia sanitaria especializada, los programas de atención a grupos de población de mayor riesgo y la promoción y la mejora de la salud mental.
Se ha de tener en cuenta que la norma básica sobre salud mental es el artículo 20 de la Ley general de Sanidad, que se expresa en los siguientes términos: ?Sobre la base de la plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los siguientes principios: (...) 3.- Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social necesarios para una adecuada atención integral de los problemas del enfermo mental, buscando la adecuada coordinación con los servicios sociales; 4.- Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del sistema sanitario general cubrirán, en coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la atención a los problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud general.
La Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos, manifiesta en su artículo 1º inspirarse en los derechos que el artículo 49 de la Constitución reconoce razón a la dignidad que le es propia a las personas disminuidas en su capacidades físicas, psíquicas (discapacidad intelectual y/o enfermedad mental) o sensoriales para su completa realización personal y su total integración social. Asimismo, reconoce en su artículo 3º como obligación del estado la prevención, los cuidados médicos y psicológicos, la rehabilitación adecuada, la educación, la orientación, la integración laboral, la garantía de unos derechos económicos, jurídicos, sociales mínimos y la Seguridad Social.
La Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de Igualdad de Oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, se contempla como principio inspirador la reafirmación de los derechos universales de ciudadanía, ya que hablar tanto de éstos es como de políticas de bienestar, es hablar de la esencia misma de la democracia, de la participación social y del estado de derecho.
Conforme a los artículos 53, 54 y 58 de la Ley orgánica de Reintegración y Amejoramiento Foral, le corresponden a Navarra las facultades y competencias sobre sanidad e higiene que ostentaba en virtud de sus derechos históricos a la entrada en vigor de la referida Ley, el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del estado en materia de sanidad interior e higiene y seguridad social, y la ejecución de la legislación del estado en materia de establecimientos y productos farmacéuticos.
Dentro del ámbito de Navarra, la Ley Foral 10/1990, de 23 de noviembre, de Salud, en su artículo 5 enumera los derechos de los ciudadanos de la Comunidad Foral, siendo de especial importancia el derecho a ?la cobertura sanitaria de los regímenes de la Seguridad Social, así como a la prestación sanitaria de la psiquiatría.(...) La administración sanitaria de la Comunidad Foral podrá establecer prestaciones complementarias que serán efectivas previa programación expresa y dotación presupuestaria específica y tendrán por objeto la protección de grupos sociales con factores de riesgo específicos, con especial referencia a la salud laboral?. El artículo 15, relativo a la asistencia sanitaria, declara que esta asistencia se debe prestar de manera integrada a través de programas médico-preventivos, curativos, rehabilitadores, de higiene y de educación.
En definitiva, el denominador común de la citada normativa es la filosofía que emana del modelo de atención debe ser la de respeto a la condición de la persona con discapacidad en general, a su consideración como ciudadano integrante de la sociedad, y con unas potencialidades susceptibles de ser desarrolladas con la debida asistencia técnica basada entre otros principios, en los de responsabilidad pública, debiendo garantizar los poderes públicos el derecho de las personas con TMG a disfrutar de unos servicios y recursos de atención que garanticen la justicia y la equidad; y de coordinación y complementariedad, siendo esencial la adecuada colaboración y complementariedad entre los distintos departamentos del Gobierno de Navarra, y de ésta con las restantes administraciones públicas, para atender las demandas de estas personas y procurar su integración social, debiendo ser dicha coordinación más intensa con la red de salud mental para asegurar una atención integral a las distintas necesidades sanitarias y sociales de estas personas.
Tanto de los informes que nos han sido remitidos, como de la documentación aportada por asociaciones interesadas, podemos destacar los siguientes aspectos:
1.- Objetivos asistenciales que se persiguen con este tipo de recurso:
El Decreto Foral 209/1991, de 23 de mayo, por el que se desarrolla la Ley Foral 6/1990, de 13 de noviembre, sobre el Régimen de Autorizaciones, Infracciones y Sanciones, modificado por la orden Foral 95/2005, de 30 de junio, define el centro de rehabilitación psicosocial como centro de atención diurna, destinado a personas con trastorno mental grave que presentan deficiencias en sus funciones psicológicas, limitaciones en la actividad y restricciones en su participación en la comunidad, así como en los hábitos y capacidades laborales.
El primordial objetivo de los centros debe ser el de ofrecer programas individualizados de rehabilitación psicosocial que permitan a los usuarios aprender a recuperar aquellas habilidades que necesitan para desenvolverse autónoma y normalmente en comunidad, evitando su marginación, y ofrecer apoyo para mejorar la calidad de vida del conjunto familiar.
El propio Departamento de Bienestar Social, Deporte y Juventud ha reconocido en su informe que el objetivo general de estos centros es el de ofrecer programas Individualizados de rehabilitación psicosocial que permitan a los usuarios aprender o recuperar aquellas habilidades que necesitan para desenvolverse normalmente en la comunidad y funcionar lo más activa y autónomamente en su medio social. En concreto se pretende:
Favorecer el mantenimiento de las personas con trastorno mental grave en su entorno comunitario, en las mejores condiciones de normalización, integración y calidad de vida.
Capacitar a las personas con trastorno mental grave (T.M.G.) para su desenvolvimiento en la comunidad de la forma más autónoma e independiente posible.
Evitar la institucionalización y marginación de las personas con trastorno mental grave que viven en la comunidad.
Ofrecer apoyo, información y asesoramiento a las familias para que adquieran las habilidades y destrezas necesarias que les ayuden en la convivencia diaria mejorando la calidad de vida del conjunto familiar.
Así pues, las principales áreas de intervención serían: rehabilitación psicosocial, como proceso cuyo objeto es ayudar a las personas con discapacidad por trastorno mental a reintegrarse en la comunidad y mejorar su funcionamiento psicosocial en unas condiciones lo más normalizadas e independientes posibles; formación y orientación ocupacional-laboral, ayudar en la adquisición, mantenimiento y desarrollo de hábitos y habilidades para la integración laboral; y apoyo comunitario, para facilitar la integración; y apoyo a las familias, a fin de que las familias sepan como actuar con su familiar enfermo.
2.-Tipos de prestaciones y actividades asistenciales previstas para el logro de los citados objetivos asistenciales:
A este respecto, el Departamento de Bienestar informa que los servicios a prestar han de incluir una atención integral permanente mediante el diseño de un Plan de Atención Individualizado que defina los objetivos de actuación y permita el seguimiento y la evaluación de los mismos. Estos servicios son los siguientes:
Servicios hoteleros:
Manutención: incluye la comida del mediodía para las personas que acuden al programa de Centro de Día, atendiendo a las necesidades específicas de las personas usuarias.
Limpieza: de los espacios generales
Servicio de acogida: su función es dar a conocer el funcionamiento y los objetivos de trabajo, así como integrar a la persona en la dinámica del centro acompañándola y motivándola durante la etapa inicial de estancia.
Servicio de atención personal básica y readaptación en actividades de la vida diaria:
Autocuidado.
Higiene personal.
Movilidad.
Habilidades cotidianas.
Servicio de Educación para la salud y psicoeducación: su finalidad es la potenciación de recursos protectores ante la vulnerabilidad para las recaídas por el incorrecto manejo de la medicación.
Información sobre la enfermedad.
Información sobre la medicación y su autoadministración.
Información sobre el manejo de recursos sanitarios.
Servicio de habilidades sociales: mantenimiento y mejora de las capacidades y habilidades psicosociales.
Habilidades de conversación.
Asertividad.
Expresión-recepción de emociones. Petición de ayuda.
Programa de rehabilitación de déficits cognitivos, referido principalmente al desarrollo de la capacidad de atención y de la memoria:
Mejorar las distintas clases de atención
Incremento de los intervalos de mantenimiento de atención.
Fortalecimiento de la memoria.
Programa de ocio y tiempo libre: su función es enseñar a la persona a disfrutar de su ocio de manera placentera, evitando .la apatía y el inmovilismo.
Adiestramiento en la búsqueda de recursos de ocio.
Recuperación de aficiones.
Mejora de las relaciones sociales.
3.-Dotación de medios humanos y materiales con los que habrá de contar cada centro y su cualificación técnica:
Sobre este aspecto, el Departamento de Bienestar informa que la dotación de estos centros va a ser la siguiente:
A) MEDIOS HUMANOS:
1) Pamplona
| Personal FIJO | Común | CRPS | CD | Nº Horas anuales |
| Coordinación y Dirección | 1 | 1.672 | ||
| Psicólogo | 0,5 | 836 | ||
| Trabajador/a social | 0,5 | 836 | ||
| Auxiliar administrativo | 1 | 1.672 | ||
| Limpieza | 0,5 | 815,5 | ||
| Personal presencia 8 horas/día | ||||
| Terapeuta ocupacional | 1 | 1.816 | ||
| Cuidadores | 1 | 1.816 | ||
| Formador laboral | 1 | 1.816 | ||
| Educador social | 3 | 5.448 |
2) Estella
| Personal FIJO | Común | CRPS | CD | Nº Horas anuales |
| Coordinación y Dirección | 1 | 1.672 | ||
| Psicólogo | 0,5 | 836 | ||
| Trabajador/a social | 0,5 | 836 | ||
| Auxiliar administrativo | 1 | 1.672 | ||
| Limpieza | 0,5 | 815,5 | ||
| Personal presencia 8 horas/día | ||||
| Terapeuta ocupacional | 1 | 1.816 | ||
| Cuidadores | 1 | 1.816 | ||
| Formador laboral | 1 | 1.816 | ||
| Educador social | 3 | 5.448 |
3) Elizondo
| Personal FIJO | Común | CRPS | CD | Nº Horas anuales |
| Coordinación y Dirección | 1 | 1.672 | ||
| Psicólogo | ||||
| Trabajador/a social | 0,5 | 836 | ||
| Aux. administrativo | 0,5 | 836 | ||
| Limpieza | 0,25 | 407,75 | ||
| Personal presencia 8 horas/día | ||||
| Terapeuta ocupacional | 1 | 1.816 | ||
| Cuidadores | 1 | 1.816 | ||
| Formador laboral | ||||
| Educador social | 2 | 3.632 |
4) Tudela
| Personal FIJO | Común | CRPS | CD | Nº Horas anuales |
| Coordinación y Dirección | 1 | 1.672 | ||
| Psicólogo | 0,5 | 836 | ||
| Trabajador/a social | 0,5 | 836 | ||
| Auxiliar administrativo | 1 | 1.672 | ||
| Limpieza | 0,5 | 815,5 | ||
| Personal presencia 8 horas/día | ||||
| Terapeuta ocupacional | 1 | 1.816 | ||
| Cuidadores | 1 | 1.816 | ||
| Formador laboral | 1 | 1.816 | ||
| Educador social | 3 | 5.448 |
B) MEDIOS MATERIALES:
1) Pamplona
El local donde se ha exigido que se desarrolle el servicio debía estar situado en un entorno comunitario normalizado y accesible, ofreciendo la infraestructura y equipamientos necesarios para la prestación de un servicio global a las personas a las que va dirigida. Son exigencias mínimas:
Superficie mínima 225 m2
Ventilación, iluminación natural .Libre de barreras arquitectónicas .Localización céntrica
Accesible con transporte público
Espacios destinados a despachos, salas de rehabilitación y actividades, baños, comedor.
El equipamiento mínimo para la puesta en marcha del C.R.P .S. con programa de Centro de día es el siguiente:
Cocina: electrodomésticos y menaje básicos.
Comedor: 8 mesas de 4 comensales con sus respectivas sillas.
Salas de actividades: 65 de sillas, ordenadores, material de terapia ocupacional, mesa de actividades, 10 colchonetas, aparato de música, material de psicomotricidad.
3 despachos: mesas, sillas, ordenadores, armarios, mesa reuniones y archivadores.
2) Estella
El local donde se ha exigido que se desarrolle el servicio debía estar situado en un entorno comunitario normalizado y accesible, ofreciendo la infraestructura y equipamientos necesarios para la prestación de un servicio global a las personas a las que va dirigida. Son exigencias mínimas:
Superficie mínima 225 m2
Ventilación, iluminación natural
Libre de barreras arquitectónicas .Localización céntrica
Accesible con transporte público
Espacios destinados a despachos, salas de rehabilitación y actividades, baños, comedor.
El equipamiento mínimo para la puesta en marcha del C.R.P .S. con programa de Centro de día es el siguiente:
Cocina: electrodomésticos y menaje básicos.
Comedor: 8 mesas de 4 comensales con sus respectivas sillas.
Salas de actividades: 65 de sillas, ordenadores, material de terapia ocupacional, mesa de actividades, 10 colchonetas, aparato de música, material de psicomotricidad.
3 despachos: mesas, sillas, ordenadores, armarios, mesa reuniones y archivadores.
3) Elizondo
El local donde se ha exigido que se desarrolle el servicio debía estar situado en un entorno comunitario normalizado y accesible, ofreciendo la infraestructura y equipamientos necesarios para la prestación de un servicio global a las personas a las que va dirigida. Son exigencias mínimas:
Superficie mínima 150 m2
Ventilación, iluminación natural
Libre de barreras arquitectónicas .Localización céntrica
Accesible con transporte público
Espacios destinados a despachos, salas de rehabilitación y actividades, baños, comedor.
El equipamiento mínimo para la puesta en marcha del C.R.P .S. con programa de Centro de día es el siguiente:
Cocina: electrodomésticos y menaje básicos.
Comedor: 4 mesas de 4 comensales con sus respectivas sillas.
Salas de actividades: 35 sillas, ordenadores, material de terapia ocupacional, mesa de actividades, 6 colchonetas, aparato de música, material de psicomotricidad.
2 despachos: mesas, sillas, ordenadores, armarios, mesa reuniones y archivadores.
4) Tudela
El local donde ha exigido que se desarrolle el servicio debía estar situado en un entorno comunitario normalizado y accesible, ofreciendo la infraestructura y equipamientos necesarios para la prestación de un servicio global a las personas a las que va dirigida. Son exigencias mínimas:
Superficie mínima 225 m2
Ventilación, iluminación natural .Libre de barreras arquitectónicas .Localización céntrica
Accesible con transporte público
Espacios destinados a despachos, salas de rehabilitación y actividades, baños, comedor.
El equipamiento mínimo para la puesta en marcha del C.R.P .S. con programa de Centro de día es el siguiente:
Cocina: electrodomésticos y menaje básicos.
Comedor: 8 mesas de 4 comensales con sus respectivas sillas.
Salas de actividades: 65 de sillas, ordenadores, material de terapia ocupacional, mesa de actividades, 10 colchonetas, aparato de música, material de psicomotricidad.
3 despachos: mesas, sillas, ordenadores, armarios, mesa reuniones y archivadores.
Según el Departamento de Bienestar, ?todas estas exigencias han sido cumplidas por las entidades que han resultado adjudicatarias de la gestión del servicio; Avanvida S.L., para la gestión de los CRPS de Pamplona, Tudela y Estella, y Hospitalarias para la gestión del CRPS de Elizondo.?
Sin embargo, analizados los anteriores datos, y sin entrar en detalle en ello, consideramos que, en comparación con otros dispositivos de rehabilitación de la red de salud mental, la estructura organizativa elegida para este importante servicio público es claramente insuficiente para que pueda cumplir con los niveles de calidad exigibles actualmente, los recursos humanos de los centros de rehabilitación psico-social son escasos en número y con un perfil profesional por debajo de lo deseable, debiendo fijarse además la obligación de cobertura de bajas y sustituciones para que la atención se mantenga adecuadamente.
4.- Perfil de los usuarios que serán atendidos y los requisitos y procedimientos de acceso a este tipo de recurso específico:
Según informa el Departamento de Bienestar, ?Los Centros atenderán a personas afectadas de trastorno mental grave de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años, entendiendo como tales aquellas personas que sufren trastornos mentales graves y crónicos que presentan dificultades en su funcionamiento psicosocial autónomo y en su integración social, y necesitan de rehabilitación y apoyo especifico para avanzar en su integración en la comunidad.
Según la clasificación C.I.E.10 ( Codificación Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento), se consideran de particular gravedad los siguientes: esquizofrenia (F20,F21,F22,F23,F24,F25,F28,F29), algunos trastornos bipolares y algunos trastornos depresivos graves (F31,F32.3,F33.3), algunos trastornos obsesivos compulsivos (F42) y trastornos de personalidad (F60), por ser los que en mayor grado impiden el desarrollo de las capacidades funcionales en relación a las áreas de la vida diaria y dificultan el desarrollo de la autonomía.
No obstante, es necesario conjugar tres dimensiones a la hora de delimitar y caracterizar al colectivo:
Dimensión DIAGNOSTICO: trastorno mental grave, especialmente nucleado en torno a la psicosis.
Dimensión DISCAPACIDAD: deterioros y déficit en el funcionamiento psicosocial, pérdida de autonomía y aislamiento.
Dimensión DURACIÓN: carácter crónico, larga duración de la problemática psiquiátrica y psicosocial.?
5.- Régimen de tarifas previsto y de las razones técnicas y jurídicas en las que se sustenta tal decisión, con especial referencia a las posibles diferencias existentes en su caso entre Rehabilitación Psicosocial como prestación sanitaria y como prestación social:
Esta Institución, en su Informe sobre la Atención a la Salud mental en Navarra del 2003, ya recalcaba la importancia de prestar una atención integral y coordinada al colectivo de enfermos mentales graves, posicionándose por ello en contra del cobro de tarifas en los tratamientos en rehabilitación en centros y tratamientos individualizados con parte integrante del tratamiento de la enfermedad mental grave.
La Asociación Navarra de Salud Psíquica (ANASAPS) también ha considerado que la rehabilitación es un tratamiento sanitario y como tal, debe ser gratuito.
La Ley Foral 14/1983, de 30 de marzo, de Servicios Sociales, dispone en su artículo 5.f) la obligación de regular el régimen de tarifas, tanto del sector público como del sector privado colaborador. A su vez, la Ley Foral 20/1985, de 25 de octubre, de Conciertos en materia de Servicios Sociales, establece que los conciertos deberán contener el régimen de tarifas a abonar por los usuarios de los servicios concertados.
Por otro lado, el artículo 8 del Decreto Foral 20/2004, de 9 de febrero, por el que se aprueban los Estatutos del instituto Navarro de Bienestar Social, establece que corresponde a la Junta de Gobierno de este Organismo Autónomo, entre otras atribuciones, aprobar el régimen e precios y las tarifas para la utilización de centros y servicios propios y concertados.
En la resolución 1/2005, de 28 de febrero, por el que se modificaban tarifas, exenciones y bonificaciones por la prestación de servicios gestionados directa o indirectamente por el Instituto Navarro de Bienestar Social, se modificaba el artículo 4 del Acuerdo de 18 de junio de 1997 de la Junta de Gobierno de dicho organismo autónomo, fijando la atención residencial para personas con enfermedad mental en 1114,96 euros mensuales, y en el caso de la atención diurna, unos costes de 121,26 euros mensuales por transporte y comedor para mayores de 18 años, y de 68,59 euros para menores de edad. Establece en el punto 5, el abono de un 90% de la renta per cápita mensual en el caso de atención residencial, y de un 50% en pisos tutelados o funcionales.
Así pues, al inicio de la tramitación del presente expediente, estaba previsto que el sistema de copago se trasladara a las personas con enfermedad mental grave (TMG), cuya extrema pobreza y marginación social están recogidas en todos los informes hechos en Navarra y en el Estado, no siendo admisible que personas con TMG paguen por su tratamiento de rehabilitación ni que sus familias soporten más carga económica de la que ya tienen, profundizando todavía más en la discriminación y marginación que sufre este colectivo social.
Sin embargo, recientemente, la Junta de Gobierno del Instituto Navarro de Bienestar Social, en Resolución 3/2005, de 12 de septiembre, por la que se modifica el artículo 4.2 del Acuerdo de 18 de junio de 1997, publicada en el Boletín Oficial de Navarra de 5 de octubre de 2005, ha determinado que la tarifa de los CRPS sea asimilada al criterio que viene observando en los recursos de atención diurna para el resto de colectivos de personas con discapacidad. De esta forma, para la atención rehabilitadora se ha establecido una tarifa 0 y, únicamente en el caso de las personas que acudan a la actividad de centro de día, se ha establecido una tarifa para el servicio de comedor de 63 ?/mes, aunque se garantizará que ninguna persona se quede sin recibir el servicio por no tener los recursos necesarios para ello.
Desde Esta Institución se ha mostrado especial atención y preocupación por el posible cobro de tarifas para tratamientos de rehabilitación a enfermos mentales, pudiendo suponer dicha medida una barrera de acceso al servicio en un colectivo en situación de especial vulnerabilidad, siendo por ello un motivo más para pedir que se garantice la máxima implicación y responsabilidad del Departamento de Salud, no pudiendo dejar que el plan se fragmente o quede bajo la exclusiva responsabilidad del Departamento de Bienestar Social, siendo necesaria una coordinación transversalpara la búsqueda de la mejor calidad de vida posible para las personas con enfermedad mental.
6.- Valoración del impacto previsible de la aplicación de un régimen de tarifas en el acceso universal al servicio en condiciones de equidad.
Los Directores de Salud Mental de las 17 CCAA acordaron en las III Jornadas de abril de 2.003 que la rehabilitación en salud mental es un tratamiento sanitario y una prestación universal, no siendo razonable que se cobre a este colectivo por el servicio de rehabilitación, cuando en el informe del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales del 2003 se reconocía una gran vulnerabilidad económica a las personas con enfermedad grave, que mayoritariamente viven en hogares con una media de renta inferior a los 600 euros, con padres pensionistas o madres viudas mayores.
La Asociación ANASAPS nos hizo saber su desacuerdo con una aportación de la renta per capita mensual al igual que en la tercera edad, como fija la Resolución 1/2005, dado que las personas con trastornos mentales graves los padecen desde la adolescencia o primera juventud, no son ancianos con escasos gastos y vida social, siendo superiores los gastos personales en este colectivo que en el resto de discapacidades psíquicas, no teniendo sentido que se paguen por el Estado unas pensiones a afectados y familiares, y que luego las CCAA se apropien de parte de dichos recursos para el tratamiento de la enfermedad.
Al solicitar información sobre esta cuestión, el Departamento de Salud se limita a decir que el tratamiento en los Centros de Rehabilitación Psicosocial será a coste cero, omitiendo hacer cualquier valoración sobre ello.
Por su parte, el Departamento de Bienestar Social es más concreto al expresar que ?como se ha señalado en la respuesta anterior la atención rehabilitadora que se presta en estos centros es gratuita, y por tanto no existe freno alguno al acceso de los usuarios en condiciones de igualdad.
En cuanto a la tarifa establecida para el servicio de comedor, entendemos que la cuantía de la misma ha sido ajustada en grado máximo a fin de que la misma no suponga un obstáculo para el acceso a la misma de cuantos ciudadanos pudieran precisarlo y, como ya he señalado, se garantizará que ninguna persona se quede sin recibir el servicio por no tener los recursos necesarios para ello.?.
Se rechaza por tanto finalmente el cobro de tarifas por los Centros de Rehabilitación Psicosocial, que eran inicialmente las fijadas en la resolución 1/2005 para recursos del sector de la tercera edad y discapacidad, asumiendo las prestaciones de rehabilitación y sociosanitarias para las personas con TMG en su cartera de Servicios, en desarrollo del artículo 20 de la Ley 16/2003, lo mismo que asume los programas de Centro de Día de la Clínica de Rehabilitación, incluyéndose como prestación universal para las personas con TMG, a fin de no vulnerar los derechos de las personas con EMG reconocidos en la Legislación: artículos 9, 14, 43 y 49 de la Constitución, Ley 14/86 y Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Esta Institución no puede más que acoger favorablemente ese cambio de criterio, pues en otro caso se produciría una clara diferencia en las posibilidades de acceso de personas con TMG, según su situación socioeconómica y familiar, de forma que el copago podría disuadir a afectados que vivan solos o en pensiones, no garantizándose la igualdad y la universalidad con estos mecanismos de pago.
7.- Acerca del grado de participación y responsabilidad del Departamento de Salud en el proyecto y, en su caso, los sistemas y procedimientos de coordinación establecidos hasta el momento y los que está previsto establecer en el inmediato futuro:
Esta Institución ya denunció el año 2003, en su Informe Especial sobre la Atención a la Salud Mental en Navarra, una crónica falta de entendimiento entre los Departamentos de Salud y Bienestar Social, paliada en parte desde la aprobación del Plan Foral de Atención Socio sanitario, los problemas de coordinación que se detectan y son traducidos en quejas reiteradas de ciudadanos. Los propios informes recibidos muestran esa realidad pese a la aparición de dicho plan.
La respuesta del Departamento de Salud, transcrita literalmente en los antecedentes de la presente resolución, es claramente insuficiente, no concretando los aspectos precisos y sustanciales que le planteamos, e incluso, contradiciendo varios de los extremos que aborda Bienestar Social en su informe. La falta de respuesta a esta petición es consecuencia de una completa ausencia de conclusiones y de delimitación de responsabilidades, lo cual ocasiona un grave quebranto a la credibilidad del sistema y, por ende, afecta muy seriamente a la calidad del servicio sanitario.
Por su parte, el Departamento de Bienestar Social, comenzando por dejar claro que los Centros de Rehabilitación Psicosocial se inscriben dentro de los Servicios Sociales Especializados, y su marco de desarrollo es la atención sociosanitaria, considera que la responsabilidad del recurso es del Instituto Navarro de Bienestar Social, pero en su desarrollo y ejecución se abre a la participación del Departamento de Salud en lo relacionado con la atención a la persona usuaria y su seguimiento.
Y en este sentido informa literalmente:
?A fin de garantizar la debida coordinación entre ambos Departamentos, se han establecido los siguientes procedimientos de coordinación:
Creación de una Comisión Directora del Programa de Trastorno Mental Grave en la que participan ambos Departamentos.
Creación de una Comisión Técnica del Programa de Trastorno Mental Grave en la que también participan ambos Departamentos.
Previsión en los pliegos de cláusulas técnicas que rigen el concierto de una comisión de seguimiento del mismo, formada por dos personas del INBS, dos personas de Salud Mental y dos personas de la entidad adjudicataria.
Otros procedimientos de coordinación en los que se está trabajando con la Subdirección de Salud Mental son los siguientes:
Designación de un dispositivo de la Red de Salud Mental como referente para coordinar aspectos de carácter general (protocolos, instrumentos, procesos asistenciales, seguimiento y evaluación de la puesta en marcha, mejoras a aplicar...)
Implicación en el desarrollo del programa de atención a cada persona de los profesionales de la red de Salud Mental responsables del área sanitaria (admisión/acogida, evaluación, elaboración del plan de atención individualizada, seguimiento durante el desarrollo de los programas, alta de personas usuarias...).?.
Así pues, el nuevo programa del Gobierno busca crear una red de servicios sociales para favorecer la rehabilitación psicosocial, contando por supuesto también con Salud, resultando por ello preciso coordinar el ámbito sociosanitario, aumentar la participación de todos los sectores y evitar posibles monopolios, definir mejor el modelo organizativo, extremar los sistemas de control, nombrar un director técnico del Plan que se responsabilice de la coordinación y coherencia de todo el sistema social y sanitario, consensuar los enfoques rehabilitadores y los instrumentos de evaluación.
Sin embargo, los afectados, nos han explicado reiteradamente en sus quejas que el sistema parece funcionar mediante compartimentos estancos, sin que haya coordinación ni menos aún dirección del tratamiento, sino que la iniciativa la han llevado ellos mismos, habiendo tenido que insistir repetidas veces, con tenacidad, para que la atención fuera la adecuada. En definitiva, sus afirmaciones coinciden plenamente con las conclusiones que constan en el informe especial ?La Atención a la Salud Mental en Navarra? que realizó esta Institución en marzo de 2003, que se dirigió al Parlamento Foral, y cuyo contenido conoce el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, pues se lo aportamos en su día.
El referido informe contiene 9 recomendaciones que se plantean para mejorar el sistema socio-sanitario para la adecuada atención a la enfermedad mental, uno de cuyos aspectos más esenciales era la elaboración de un Plan Integral de Salud Mental en Navarra, que definiese el marco de responsabilidades de las Administraciones Públicas, la debida coordinación entre entidades, profesionales y organismos prestatarios de los servicios públicos necesarios en esta materia, así como la forma de financiación. El tratamiento integral supone tanto el puramente clínico, específico en los momentos en que la enfermedad se encuentra en fase aguda, como el tratamiento necesario, tras superarse ese momento, que debería conllevar concretas medidas que permitieran la integración socio-laboral de los afectados, todo ello sin perjuicio de otros aspectos que se ponen de relieve en nuestro informe, en el que además señalábamos las deficiencias del sistema, siendo precisamente la primera de ellas la ausencia de dirección del tratamiento psiquiátrico y psico-social completo, dado que las distintas instancias y profesionales intervinientes en la cura del paciente están descoordinados.
Como ya expuso esta Institución en el referido informe, la integración de los servicios sanitarios dirigidos a la enfermedad mental con otros servicios de naturaleza no sanitaria ?excluidos de las prestaciones sanitarias reconocidas por el RD 63/1995- pero necesarios para cubrir la deficiente adaptación a la vida ordinaria de los enfermos mentales crónicos y para apoyar a sus familias y cuidadores, similares a los que se detallan en el Decreto Foral 209/1991, de 23 de mayo, sobre autorizaciones, infracciones y sanciones en materia de servicio sociales para otras discapacidades (servicios ocupacionales, ocupacionales, de ocio y tiempo libre...), han de integrar servicios sanitarios dirigidos al cuidado de la enfermedad mental y prestados, bien desde el mismo recurso, bien desde otros más generales mediante estrategias de coordinación. Por otro lado, un mismo usuario puede necesitar diversos servicios (residenciales, de ocio, laborales, sanitarios,...), es decir un ?paquete? de servicios sociosanitarios altamente individualizado, lo que complica la estrategia de coordinación y obliga a pensar en otros términos (gestión de casos, gestión de recursos).
Pese a la claridad y actualización del marco normativo, el actual sistema de atención a los enfermos mentales es valorado en líneas generales por los ciudadanos como deficitario en recursos, deficiente en cuanto a la organización de la red sanitaria responsable de atender este colectivo, y que está dando lugar a un esquema de asistencia no deseable desde la necesidad de los pacientes, las competencias de la Administración foral, el papel de las asociaciones de enfermos y cuidadores y la carga asumible por las familias. Concretamente, la Asociación Navarra para la Salud Mental (ANASAPS) ha puesto también en conocimiento de esta Institución la falta de un proyecto uniforme con un modelo de servicio a ejecutar, considerando imprescindible que Salud Mental dirija el proceso terapéutico y rehabilitador, así como la falta de definición de un sistema de evaluación aplicable a todos los centros, con un modelo organizado de coordinación que no está definido y que temen dependerá de la voluntariedad de cada profesional, dado que ?como confirma el departamento de Salud en su informe- la derivación a los futuros centros de Rehabilitación Psicosocial será a propuesta de los psiquiatras/psicólogos de los Centros de Salud Mental del Servicio Navarro de Salud. Tampoco aprecian indicadores fiables de calidad como el número de ingresos en unidades de hospitalización, recaídas clínicas o carga familiar. Desconocemos, por otra parte, si se han implantado protocolos de actuación para que los funcionarios puedan desplegar sus labores con garantías, paliando en parte la débil coordinación, pero, según informa ANASAPS, son inexistentes.
La crisis del sistema surge por una planificación insuficiente en el área de salud y la carencia de presupuestos para el área sociosanitaria (bienestar social), y la pregunta es si ha de alcanzarse a través del Instituto Navarro de Bienestar Social o del denominado Coordinador Sociosanitario. Deben ajustarse pautas de control y seguimiento por parte de la Administración, sin que aparezca claro a quién corresponde o, al menos, quien ejecuta ese control, y quién debe asumir la responsabilidad ante eventuales negligencias, deficiencias, riesgos o problemas. La razón de la descoordinación no deriva de la falta de referencias teóricas sobre el modelo, sino por la determinación de los criterios económicos, el modelo de gestión económico, de recursos y responsabilidades desarrollado por la Administración, lo que pone en cuestión la capacidad de atención a los enfermos mentales.
La valoración que, sin mayor análisis, se puede hacer desde una óptica que coincide con la que expresan las asociaciones, es la evidente debilidad organizativa de este importante servicio público, debilidad que implica, si no una total inexistencia de coordinación, si al menos indefinición de la misma. Precisamente, una de las características de una administración pública moderna debe ser, además de la simplificación de trámites, la claridad en la responsabilidad de la gestión de cara a los ciudadanos. Cuando estos padecen enfermedades psíquicas o físicas que dificultan su vida habitual, ese esfuerzo se convierte en obligación, aún en el caso de que la atención, por complejidades en los tratamientos, requiera intervenciones desde diferentes ángulos de esa administración. Pero los ciudadanos, y menos aún los aquejados de una enfermedad como la de los trastornos psiquiátricos, deben sufrir en su relación con la administración las dificultades de ésta para establecer la mejor coordinación, la claridad competencial y la responsabilidad que le corresponda a cada una de las áreas intervinientes.
La diversificación de los servicios que los enfermos mentales requieren y las carencias del sistema vigente en nuestra Comunidad, no tanto por dificultades sanitarias como por diferenciación de los espacios de responsabilidad y criterios económicos en el desarrollo de los programas de actuación, deben llevar de forma urgente a la definición de un espacio de actuación claro, unívoco, definiendo el marco de responsabilidad pública y posible participación de la iniciativa privada ?particular o asociada- en la atención a los enfermos mentales, y definiendo la actuación a desarrollar por los servicios sociales y por los servicios sanitarios, con delimitación de funciones y establecimientos de órganos que han de decidir sobre la adecuación de los recursos a la necesidad individual de cada enfermo mental, atendiendo a su estado de salud general, condiciones socioeconómicas y entorno familiar.
Por tanto, si tales centros se inscriben dentro de los Servicios Sociales especializados, y su marco de desarrollo es la atención sociosanitaria, como reconoce el propio Departamento de Bienestar en su informe, el sistema sanitario navarro tiene por tanto una clara responsabilidad en este tema, haciéndose necesario trabajar en estrecha colaboración y coordinación con la red de Salud mental y la red de Servicios Sociales de Atención Primaria, dado que todas las actuaciones dirigidas a la atención a la persona con discapacidad por enfermedad mental deberán perseguir una finalidad preventiva, afin de mitigar en lo posible el deterioro físico y mental, desarrollando todas las actuaciones necesarias tanto a nivel sanitario como social; asistencia integral, aplicando los tratamientos en los diferentes diagnósticos, disponiendo de los medios materiales y personales adecuados y de una organización con programas suficientes para que la persona con discapacidad sea tratada con dignidad y respeto, resolviendo en todo momento las necesidades asistenciales que precise; y rehabilitación, destinada a restituir la autonomía de la persona con discapacidad, colaborando en el mantenimiento de sus capacidades física y psíquica, evitando nuevos deterioros.
Parece claro, en línea con lo indicado en el informe emitido por el Departamento de Bienestar Social, que la gestión conjunta de unos y otros servicios lleva a una mayor satisfacción de los ciudadanos, establece un marco de atención coherente y da seguridad tanto al paciente como a sus cuidadores y a los propios profesionales en los que se asienta esa atención. Por ello, la principal conclusión a la que llegamos es que es preciso establecer mecanismos de coordinación de aspectos de carácter general (protocolos, instrumentos, procesos asistenciales, seguimiento y evaluación de la atención en los centros de rehabilitación, mejoras,...), que faciliten la relación ciudadanos/administración y disminuyendo las situaciones que generan frustración y tensión, y permitiendo establecer una atención unidireccional de los pacientes.
En consecuencia, procede efectuar RECOMENDACIÓN al Departamento de Salud para que asuma de manera expresa la responsabilidad última en el seguimiento técnico y en el control de calidad de los Centros y Programas de Rehabilitación Psicosocial; y para que, en línea con lo indicado en el informe emitido por el Departamento de Bienestar Social, el Departamento de Salud asuma la responsabilidad de desarrollar los instrumentos y sistemas precisos para garantizar la calidad y continuidad del proceso asistencial de todos y cada uno de los pacientesatendidos en los Centros y Programas de Rehabilitación Psicosocial.
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