Actuación de Oficio del Defensor del Pueblo de Navarra (O19/11) por la que se recomienda al Departamento de Salud que elabore un protocolo de actuación específico (o las medidas que resulten necesarias) para atender a las necesidades particulares que presenta la prestación del servicio sanitario en el medio rural, y asegurar de este modo la efectividad de los principios de equidad y calidad en dicha prestación.

19 diciembre 2019

Sanidad

Tema: La atención de los servicios de urgencias en el medio rural.

Sanidad

Consejera de Salud

Señora Consejera:

El 30 de septiembre de 2019 esta institución inició una actuación de oficio relativa al fallecimiento de una persona el pasado 18 de septiembre en la localidad de Marañón, tras sufrir una parada cardíaca, mientras esperaba a que llegara la asistencia sanitaria.
Según se publicó en los medios de comunicación, la Alcaldesa de la localidad expuso que una persona cayó desplomada a las 12:05 horas, aproximadamente. Varios convecinos acudieron a auxiliarle sin demora y llamaron al teléfono 112, indicando que se trataba de un infarto de miocardio o un accidente vascular grave. Al parecer, el médico de atención primaria estaba pasando visita en el consultorio de Genevilla y, a pesar de las numerosas llamadas que se hicieron al 112, tardó en acudir a Marañón más de 25 minutos. Durante este tiempo, los vecinos que estaban con la persona enferma, además de llamar insistentemente al 112 alertando de la gravedad de la situación, realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar. La ambulancia tardó más de media hora en llegar y el helicóptero llegó a la hora de haberse producido el accidente, momento en el que la persona afectada falleció.
Manifestaba la citada Alcaldesa que, por desgracia, esta situación no es desconocida para los habitantes de la zona, siendo numerosas las ocasiones en las que han tenido que trasladar a sus familiares en sus vehículos particulares a los servicios de urgencia ante la tardanza de las ambulancias.
En este sentido, de acuerdo con lo publicado, los municipios de Marañón, junto con Cabredo o Genevilla, pertenecen a la franja del Alto Ega, ubicada en el extremo occidental de la merindad, en la muga con Álava. Se trata de un área dispersa, con pocos habitantes, que pertenece a la zona de salud básica de Viana, que comprende los municipios de Viana, Cabredo, Aras, Genevilla, Lapoblación y Marañón, este último a más de 25 kilómetros de distancia del centro de salud.
Por todo ello, la Alcaldesa hacía un llamamiento a todas las instituciones implicadas y al personal médico a que tengan en cuenta la situación geográfica de estos municipios y aprueben protocolos de actuación específicos para que no tengamos que lamentar sucesos como el último.
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
El 16 de diciembre de 2019 se recibió un informe, en el que la Consejera de Salud expone lo siguiente:
“Tras los hechos ocurridos el 18 de septiembre en la localidad de Marañón, se efectuó por parte de la Subdirección de Urgencias Extrahospitalarias un análisis de la actuación sanitaria llevada a cabo, con las siguientes conclusiones.
1. Se tardó algo más de lo deseable en comunicar con el médico de familia (era en horario de mañana en día laborable.
2. Una vez localizado dicho facultativo, el tiempo de respuesta fue bueno.
3. La intervención de médico y enfermera en el lugar fue muy buena, siendo el médico un profesional con mucha formación en emergencias.
4. El tiempo de llegada del refuerzo de soporte vital avanzado en helicóptero fue más lento de lo deseable.
5. Y lo más importante, que en una parada cardiorrespiratoria de un paciente de 77 años en un lugar como Marañón, era prácticamente imposible su supervivencia, salvo desfibrilación a cargo de personas del pueblo.
  En cuanto a la problemática de urgencia en núcleos rurales le informo que:
  - En los centros rurales la asistencia urgente se presta por los equipos de atención primaria (EAPs) en horario de laborables y mañanas, y por guardias realizadas por miembros de estos mismos equipos o por personal específico de urgencias rurales (SUR).
  - Desde el punto de vista competencial, siendo muy meritorio el trabajo de todas/os estas/os profesionales, lógicamente su capacitación en las urgencias más graves, viene condicionada por su formación específica y, sobre todo, por la escasa casuística que les hace perder habilidades.
  - Desde el punto de vista organizativo, estos profesionales se desplazan en sus vehículos particulares (en estos momentos se está tramitando un concurso de adquisición de coches), y en cualquier caso conducidos por ellos mismos por lo que sus tiempos de respuesta lógicamente son poco adecuados.
  - Ante las situaciones de máxima gravedad como paradas cardiacas (el caso de Marañón), atragantamientos, hemorragias exanguinantes, accidentes graves, etc..., el tiempo en el que la asistencia puede salvar la vida de la víctima es tan reducido, que ninguna organización profesional puede garantizarlo.
    Finalmente, en relación a las medidas que se han adoptado o se van a adoptar al respecto, le informo que:
    - El Departamento de Salud se ha comprometido ante el Parlamento a presentar en un año, un plan de ordenación de la asistencia urgente rural.
    - Se ha creado recientemente una subdirección de urgencias con responsabilidad sobre la atención a la urgencia vital en todo Navarra, que por primera vez permite elaborar un plan coherente para toda la comunidad foral.
    - Ese objetivo que ya se ha asumido por dicha Subdirección e iniciado incluirá necesariamente:
      - Mayor efectividad en la detección de casos y en la aplicación de medidas terapéuticas en las urgencias graves, de todos los sanitarios intervinientes en las mismas (EAPs, SURes, ambulancias, helicóptero y hospitales).
      - Mayor implicación aún de otros colectivos profesionales (policías, alguaciles, profesorado, socorristas, etc...) en la aplicación de medidas salvadoras en urgencias vitales.
      - Implicación muy especial en la aplicación de medidas salvadoras en urgencias vitales, de las/os ciudadanas/os de lugares alejados”.
Como ha quedado reflejado, la presente actuación versa sobre el fallecimiento de una persona en la localidad de Marañón, mientras esperaba a que llegara la asistencia sanitaria, tras sufrir una parada cardíaca.
El hecho que motivó el inicio de la actuación es un reflejo de la situación en la que se encuentra la prestación del servicio público de salud en el medio rural, dadas las circunstancias que concurren en este medio (dispersión geográfica, lejanía de los centros hospitalarios, infraestructuras insuficientes, etcétera).
Esta institución, aun comprendiendo las dificultades que refiere el informe y valorando las medidas a que alude el Departamento de Salud para tratar de atender a las deficiencias que se presentan en la prestación del servicio sanitario en el medio rural, considera que las medidas implantadas actualmente no están resultando suficientes para atender determinadas situaciones que se presentan, como la que es objeto de la presente actuación.
El objeto de esta actuación de oficio conecta con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución, que reconoce el derecho a la protección de la salud y encomienda a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Constitución dispone, además, que la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto
La tutela del derecho a la salud de los ciudadanos ha de hacerse de modo efectivo y adecuado y en condiciones de igualdad efectivas y reales (artículo 9.2), al margen del lugar de residencia de los particulares o de sus posibilidades físicas o económicas para desplazarse. A este respecto, el artículo 139.1 de la Constitución dispone que todos los españoles tienen los mismos derechos en cualquier parte del territorio del Estado.
Este derecho constitucional a la protección de la salud guarda, así, relación con el principio de igualdad de todos ante la ley que consagra el artículo 14 de la Constitución, sin que puedan admitirse circunstancias que supongan una discriminación entre la ciudadanía. Igualdad que, en un Estado social, debe ser real y efectiva, correspondiendo a los poderes públicos remover los obstáculos que puedan impedir o dificultad su plenitud.
En cuanto al alcance del derecho a la protección a la salud, el Tribunal Constitucional ha interpretado en su sentencia 139/2016, de 21 de julio, que (fundamento octavo):
La naturaleza del derecho a la salud como principio rector no implica que el art. 43 CE constituya una norma únicamente programática, vacía de contenido, sin referencias que lo informen, especialmente con relación al legislador, que debe configurarlo en virtud del mandato del art. 43.2 CE para que establezca las prestaciones necesarias para tutelar la salud pública. (STC 233/2007, de 5 de noviembre, FJ 7; 154/2006, de 22 de mayo, FJ 8, y 14/1997, de 28 de enero, FJ 11). En consecuencia, el art. 43 CE debe ser considerado como un principio rector constitucional dirigido a orientar y determinar la actuación de los poderes públicos (ATC 221/2009, de 21 de julio, FJ 4), expresivo de un valor de indudable relevancia constitucional (ATC 96/2011, FJ 5), lo que se traduce en su obligación de organizar la salud pública y de tutelarla a través de las medidas, las prestaciones y los servicios necesarios (STC 95/2000, de 10 de abril, FJ 3). En suma, el desarrollo del art. 43 CE y la articulación del derecho a la protección de la salud requieren que el legislador regule las condiciones y términos en los que acceden los ciudadanos a las prestaciones y servicios sanitarios, respetando el contenido del mandato constitucional. Debe tenerse presente que, dada la ubicación sistemática del art. 43 CE, nos encontramos ante una remisión a la libertad de configuración del legislador ordinario que deriva de lo dispuesto en el art. 53.3 en relación con el art. 43.2 CE.
Por otro lado, la sanidad, entendida esta como el conjunto de prestaciones del servicio público dirigidas a proteger el derecho de todas las personas a la salud, ha recibido la calificación de servicio público esencial o fundamental (artículo 15 de la Ley Orgánica 8/1980, de 22 de septiembre, de Financiación de las Comunidades Autónomas).
En este sentido se pronunció también el Tribunal Supremo (Sala de lo Contencioso-Administrativo) en su sentencia de 1 octubre 1984, donde declaró lo siguiente:
La naturaleza de la acción sanitaria debe concebirse como un servicio público, máxime después de la declaración constitucional -art. 43.2-, de que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
En el plano legislativo, la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, recoge, entre los principios generales sobre los que se sustentan los derechos y deberes de las personas en materia de salud, el de equidad en el acceso al conjunto de los servicios y profesionales sanitarios disponibles (artículo 3.1).
Dicha ley foral, en su artículo 5.1, reconoce el derecho de la persona usuaria del sistema sanitario público de Navarra a una atención sanitaria integral y continuada entre los distintos niveles asistenciales (…) en condiciones de igualdad efectiva.
Los principios de equidad e igualdad en el acceso a los servicios sanitarios pueden demandar la adopción de determinadas medidas específicas en algunas zonas de Navarra que, por sus especiales características, se encuentren desfavorecidas en el acceso a los servicios públicos. En esta línea, en el preámbulo de la Ley Foral de Zonificación Sanitaria de Navarra, se expone:
Por otra parte, se establecen diversas Zonas Básicas de Especial Actuación en atención a determinadas circunstancias de dispersión, aislamiento e inaccesibilidad, situación fronteriza o especialmente deprimida, que hagan particularmente difícil la constitución o el funcionamiento de un equipo de atención primaria. Esta consideración de Zonas de Especial Actuación permitirá prestarles especiales y mayores apoyos y recursos, de modo que el sistema sanitario alcance en dichas zonas un nivel de calidad similar a las restantes zonas básicas.
Asimismo, el artículo 3 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece que: la asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. En el artículo 12 de la mencionada ley se dispone que los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio español, según lo dispuesto en los artículos 9.2 y 158.1 de la Constitución.
Por otro lado, la Ley 45/2007, de 13 de diciembre, para el desarrollo sostenible en el medio rural, contempla entre sus objetivos generales la necesidad de potenciar la prestación de unos servicios públicos básicos de calidad, adecuados a las características específicas del medio rural, en particular en los ámbitos de la educación, la sanidad y la seguridad ciudadana.
En lo que respecta a la sanidad, dicha ley establece: De modo complementario, las medidas sanitarias requieren una adaptación del sistema público de salud a las necesidades del medio rural, completando las infraestructuras sanitarias, manteniendo y mejorando los equipamientos, y garantizando el acceso a una atención sanitaria especializada de calidad en todo tipo de zonas rurales, llegando incluso a establecer la necesidad de que se prevean (...) medidas para propiciar que los empleados públicos, preferentemente los docentes y sanitarios, se estabilicen en el medio rural.
A tal efecto, el artículo 30 de la ley se refiere a la prestación sanitaria en el medio rural y dispone lo siguiente:
“Para facilitar el acceso de la población rural a unos servicios públicos sanitarios de calidad, el Programa (de Desarrollo Rural Sostenible) podrá establecer medidas que persigan:
1. La mejora de la sanidad, en particular de la Atención Primaria, singularmente en las zonas rurales prioritarias, que permita asegurar unos servicios sanitarios básicos de proximidad en cada zona rural.
2. La puesta a disposición de los profesionales del Sistema Nacional de Salud, que ejercen en el medio rural, de las más modernas tecnologías y medios y, en particular, de la telemedicina.
3. La mejora del acceso de los ciudadanos que residen en el medio rural a una atención sanitaria especializada de calidad, prestando una atención singular a las urgencias médicas”.
  Por su parte, el artículo 31, referido al empleo público, dispone que: Con objeto de propiciar su estabilidad en el medio rural, el Programa podrá establecer, mediante incentivos administrativos, profesionales o económicos, medidas específicas de apoyo para los empleados públicos que realicen su actividad profesional y residan en el medio rural, singularmente en las zonas rurales prioritarias. Estas medidas se aplicarán con carácter preferente a los empleados públicos docentes y sanitarios.
De las previsiones constitucionales y legales expuestas se colige que la prestación del servicio sanitario en el medio rural debe recibir un tratamiento singular, que se justifica en la situación en la que se encuentran los municipios enclavados en dicho ámbito y en las circunstancias especiales y deficiencias que presenta la prestación del servicio en dichos municipios, por lo que resulta preciso que se adopten medidas específicas en aras a asegurar el cumplimiento de los principios de equidad y calidad de la prestación sanitaria en el referido medio rural.
Todo lo anterior lleva a esta institución a formular una recomendación al Departamento de Salud para que elabore un protocolo de actuación específico (o las medidas que resulten necesarias) para atender a las necesidades particulares que presenta la prestación del servicio sanitario en el medio rural, y asegurar de este modo la efectividad de los principios de equidad y calidad en dicha prestación.
En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que elabore un protocolo de actuación específico (o las medidas que resulten necesarias) para atender a las necesidades particulares que presenta la prestación del servicio sanitario en el medio rural, y asegurar de este modo la efectividad de los principios de equidad y calidad en dicha prestación.

De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.

A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,

El Defensor del Pueblo de Navarra

Nafarroako Arartekoa

Francisco Javier Enériz Olaechea