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Sanidad
Tema: La falta de contestación del Departamento de Salud a una solicitud de acceso al historial clínico.
Consejero de Salud
Señor Consejero:
1. El pasado 2 de junio de 2025 esta institución recibió un escrito de la señora doña (…) mediante el que formulaba una queja por la supuesta inexistencia de registros médicos en su historia clínica correspondientes a la atención sanitaria dispensada en el Servicio de Ginecología.
En su escrito, exponía que:
a) Hace años, tuvo conocimiento de que no constaba en su historial clínico información relativa al servicio de ginecología, incluyendo consultas, embarazo y parto, lo que implica la inexistencia de registros médicos esenciales para su atención sanitaria.
b) En el momento del traslado de centro, presentó un escrito en el Centro de Salud San Martín —donde había sido atendida previamente— solicitando explicaciones sobre la ausencia de dicha documentación.
c) Desde dicho centro se le indicó que su expediente había sido remitido correctamente al nuevo centro de referencia.
d) En una revisión ginecológica posterior, atendida por la entonces Jefa del Servicio, al insistir en la falta de documentación, se le respondió que “lo habrían perdido en San Martín en el traslado realizado”.
e) Recientemente, al consultar su carpeta personal de salud, ha comprobado que sigue sin figurar la información correspondiente a su historial clínico ginecológico.
f) A la vista de ello, el 10 de abril de 2025 presentó un escrito solicitando el acceso a su documentación clínica correspondiente a los años 2001 a 2006.
g) Pese al tiempo transcurrido, no había dado todavía respuesta a dicho escrito.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión planteada.
3. El 24 de junio de 2025 se recibió un nuevo escrito de la interesada, en el que exponía que:
a) El 6 de junio de 2025 había recibido la información solicitada el 10 de abril de 2025.
b) Tras estudiar la información recibida, considera que en ella falta información sobre su gestación.
c) Le gustaría conocer el motivo por el que en mayo de 2004 se indujo el parto, pues todo parecía ir bien.
De este escrito se dio traslado al Departamento de Salud, a fin de que, junto a las cuestiones planteadas en el escrito de 2 de junio de 2025, pudiera informar sobre la cuestión planteada en el mismo.
4. El 2 de julio de 2025 se recibió el informe remitido por el Departamento de Salud, en el que se señala lo siguiente:
“Con fecha 10 de abril de 2025 doña (…) solicitó copia de historia completa de Ginecología de los años 2001 al 2006, que se le ha remitido a su domicilio el 3 de junio de 2025 desde el Servicio de Atención a Pacientes del Centro San Martín.
La historia clínica informatizada (HCI) de Atención Especializada fue creada en el año 2002, y el historial anterior de toda la ciudadanía que constaba en formato papel se ha ido digitalizando progresivamente. Esta información aparece en la pestaña correspondiente a la documentación digitalizada del aplicativo de Historia Clínica y por lo tanto es accesible por todos los profesionales.
En cuanto a la inexistencia de esa información en Carpeta Personal de Salud se debe a que allí en este momento solamente se muestran aquellos informes que están validados digitalmente por los profesionales a partir del año 2002. La información antigua digitalizada o la que no genera un informe validado no aparece en este momento en Carpeta Personal de Salud”.
5. Como ha quedado reflejado, durante la tramitación de la queja, su objeto en cierta medida ha mutado, pues inicialmente la cuestión objeto de controversia era la falta de respuesta a una solicitud de acceso al historial clínico y, en el momento actual, sería el hecho de que, una vez recibido dicho historial clínico, la interesada entiende que podría estar incompleto, pues no figuraría en él la información concerniente a una gestación y parto que tuvieron lugar en el año 2004.
6. Respecto a la cuestión inicial cabe señalar que el artículo 21.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, establece la obligación de las Administraciones Públicas de “dictar resolución expresa y notificarla en todos los procedimientos cualquiera que sea su forma de iniciación”.
Respecto a las coordenadas temporales en que debe realizarse esta tarea de resolución y notificación, el apartado 2 del mismo artículo prevé que el “plazo máximo en el que debe notificarse la resolución expresa será el fijado por la norma reguladora del correspondiente procedimiento”.
En línea con ello, el artículo 41 de la Ley Foral 5/2018, de 17 de mayo, de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno, prevé que las solicitudes de acceso a la información pública –entendida ésta como aquella información, “cualquiera que sea su soporte y forma de expresión, generada por las Administraciones Públicas a las que se refiere esta Ley Foral o que estas posean” (artículo 4)–, deben ser atendidas con carácter general en el plazo máximo de un mes.
7. En el presente caso, resulta pacífico que:
a) La interesada solicitó el acceso a su historia clínica el 10 de abril de 2025; y,
b) Dicha solicitud no fue atendida hasta principios de junio de 2025.
Teniendo esto en cuenta, dado que no consta que, tal y como se exige en el artículo 41 de la Ley Foral 5/2018, la Administración informara a la interesada de que, dado el volumen y complejidad de la información solicitada, sería preciso una ampliación del plazo necesario para atender su solicitud, esta institución entiende que la misma habría sido atendida de forma extemporánea.
Por ello, esta institución estima oportuno recordar al Departamento de Salud su deber legal de atender en tiempo y forma las solicitudes de acceso a información pública.
8. Respecto a la cuestión planteada durante la tramitación de la queja, i.e., la concerniente al hecho de que la historia clínica pudiera no estar completa, cabe recordar que el artículo 14.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece lo siguiente:
“La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.
A su vez, el artículo 15 de la Ley establece que la historia clínica tiene por finalidad facilitar la asistencia sanitaria al interesado, por lo que es necesario que la misma contenga la información que, bajo criterio médico, se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (apartados 1 y 2).
9. En el presente caso, la interesada señala que, según se desprende de la documentación que le ha sido remitida, en su historia clínica no consta información sobre una gestación y un parto habidos durante el año 2004.
A la vista de la información obrante en el expediente, esta institución no puede determinar que en la historia clínica de la interesada no conste dicha información, pudiendo ser que sí lo haga, pero, al tratarse de una información eminentemente técnica, no sea interpretada o comprendida correctamente.
Asimismo, precisamente por esa naturaleza técnica, esta institución tampoco puede determinar de forma concluyente si, bajo un criterio médico, la información señalada por la interesada es trascendental de cara a su atención sanitaria posterior y, por ello, debe figurar en su historia clínica.
Por ello, esta institución estima oportuno sugerir al Departamento de Salud que verifique si consta en la historia clínica de la interesada la información sobre la gestación y el parto habidos durante el año 2004 y, en caso de no estarlo, determine si es necesario que conste por ser trascendental para garantizar una atención sanitaria adecuada a la interesada.
10. En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, esta institución ha estimado pertinente:
a) Recordar al Departamento de Salud su deber legal de atender en tiempo y forma las solicitudes de acceso a información pública.
b) Sugerir al Departamento de Salud que verifique si en la historia clínica de la interesada consta la información señalada en sus escritos y, en caso de no ser así, determine si es necesario que dicha información conste en la historia clínica de la interesada, a fin de garantizarle una atención sanitaria adecuada.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
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