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Sanidad
Tema: La imposibilidad de las mujeres mayores de 40 años de acceder a la Reproducción Humana Asistida financiada por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Consejera de Salud
Señora Consejera:
1. El 2 de marzo de 2023 esta institución recibió un escrito de la señora doña […] mediante el que formulaba una queja por el coste del tratamiento inyectable para favorecer el embarazo.
En dicho escrito, exponía que:
a) Es mayor de 40 años.
b) Como consecuencia de ello, tiene que costear su tratamiento de fertilidad, lo que conlleva un gasto económico muy alto.
c) De ser menor de 40 años, el tratamiento de fertilidad lo financiaría el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
d) Teniendo en cuenta las tasas de natalidad existentes en Navarra, no entiende cómo el tratamiento de fertilidad no lo financia el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
e) Se siente discriminada por razón de su edad.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“La cartera de prestaciones básicas en materia de servicios del Sistema Nacional de Salud, de aplicación obligatoria en el Servicio navarro de Salud-Osasunbidea se desarrolla en la Orden SSI/2065/2014, de 31 de octubre, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, la normativa se modifica por Orden SND/1215/2021, de 5 de noviembre, por la que se modifica el anexo III del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y los anexos I y II del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios
Los criterios generales de acceso establecidos en las normas anteriores regulan que:
5.3.8.2 Criterios generales de acceso a tratamientos de reproducción humana asistida: Son aplicables a todas las técnicas de Reproducción Humana Asistida que se realicen en el Sistema Nacional de Salud, salvo aquellos aspectos que se contemplan en los criterios específicos de cada una de ellas que prevalecerán sobre los generales.
a) Los tratamientos de reproducción humana asistida se aplicarán en el ámbito del Sistema Nacional de Salud a las personas que cumplan los siguientes criterios o situaciones de inclusión:
1.º Las mujeres serán mayores de 18 años y menores de 40 años y los hombres mayores de 18 años y menores de 55 años en el momento del inicio del estudio del paciente.
2.º Personas sin ningún hijo, previo y sano. En caso de parejas, sin ningún hijo común, previo y sano.
3.º La mujer no presentará ningún tipo de patología en la que el embarazo pueda entrañarle un grave e incontrolable riesgo, tanto para su salud como para la de su posible descendencia.
Al ser la reclamante mayor de 40 años, no tiene derecho a la Reproducción Humana Asistida financiada por el Sistema Nacional de Salud, por no cumplir los criterios requeridos en la normativa vigente. El derecho de financiación del tratamiento de reproducción asistida se refiere no solo al procedimiento, sino a financiación del tratamiento farmacológico preciso para su realización” (énfasis en el original).
3. A la vista de este informe, esta institución estimó oportuno solicitar al Departamento de Salud la siguiente información:
“a) Casos de nacimientos habidos en Navarra en 2022 en los que las madres eran mayores de 40 años (número de casos), y porcentaje que aquellos supusieron sobre el total de nacimientos en dicho año.
Interesa, asimismo, conocer el desglose de tales casos en función de la edad de la madre (nacimientos de niños o niñas cuyas madres tenían 40 años, 41 años, 42 años y así sucesivamente).
b) Si se dispone de los datos, interesaría conocer esa misma información en referencia a los años 2012 y 2002.
c) De disponerse, informes o estudios justificativos de la fijación del límite de edad en 40 años para el acceso a este tipo de tratamientos (sean elaborados por la Administración foral o estatal)”.
Atendiendo a esta solicitud, el Departamento de Salud remitió a esta institución la siguiente documentación:
a) La relación de nacimientos habidos en Navarra en los años 2002, 2003 y desde el 2005 hasta el año 2022, especificándose en cuántos de ellos la gestante tenía más de 40 años.
b) La relación de partos en Navarra en los años 2002, 2003 y desde el 2005 hasta el año 2022 en que la gestante era mayor de 40 años, desglosándose en función de la edad (40, 41, 42, etc.).
c) Los siguientes documentos, artículos e informes académicos y médicos:
1) K. Llu, A. Case, “Advanced reproductive age and fertility”, Journal of Obstetrics and Gynaecologists of Canada, Número 269, Noviembre 2011, pp. 1165-1175;
2) Practice Committee Report of the American Society for Reproductive Medicine, “Aging and infertility in women: a committee opinion”, Fertility and Sterility, Volumen 78, Número 1, Julio 2002, pp. 215-219;
3) “Good clinical treatment in assisted reproduction”, European Society of Human Reproduction and Embryology, Junio 2008;
4) “Regulación de las mujeres con reserva ovárica en el sistema público”, Grupo de Interés de Centros Públicos de la Sociedad Española de Fertilidad;
5) R. Orvieto, I. Bar-Hava, R. Yoeli, J. Ashkenazi, D. Rabinerson, J. Bar, B. Fisch, “Results of in vitro fertilization cycles in women aged 43-45 years”, Gynaecological Endocrinology, Volumen 18, Número 2, 2004, pp. 75-78;
6) A. Hourvitz, “Assisted reproduction in women over 40 years of age: how old is too old?”, Reprod Biomed, Volumen 19, Número 4, 2009, pp. 599-603; y,
7) The Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine, “Fertility treatment when the prognosis is very poor or futile”, Fertility and Sterility, Volumen 92, Número 4, Octubre 2009, pp. 1194-1197.
4. A la vista de la información obrante en el expediente, desde un punto de vista científico y académico, cabe concluir que:
a) Durante las últimas décadas, como consecuencia de los cambios sociales existentes, la edad reproductiva media en las mujeres ha ido incrementándose (Practice Committee Report of the American Society for Reproductive Medicine, “Aging and infertility…” op.cit., p. 215);
b) A medida que se incrementa la edad, las probabilidades de que tenga lugar un embarazo se reducen, así como incrementan las probabilidades de que aquél no llegue a buen término.
Fuente: Practice Committee Report Of The American Society For Reproductive Medicine, “Aging and infertility…” op.cit., p. 215.
|
Mujeres con pareja estable que, no usando métodos anticonceptivos, no lograron quedarse embarazadas |
Embarazos que no llegaron a buen término |
||
|
Edad |
Porcentaje (%) |
Edad |
Porcentaje (%) |
|
20-24 |
6 |
<35 |
14 |
|
25-29 |
9 |
35-37 |
19 |
|
30-34 |
15 |
38-40 |
25 |
|
35-39 |
30 |
40> |
40 |
|
40-44 |
64 |
|
|
c) La edad de la gestante también tiene su impacto en la presencia de malformaciones o anomalías en los neonatos.
Fuente: Practice Committee Report Of The American Society For Reproductive Medicine, “Aging and infertility…” op.cit., pp. 216 y 217..
|
Edad |
Probabilidad de malformación |
|
<30 |
1 de cada 500 |
|
30-35 |
1 de cada 270 |
|
35-40 |
1 de cada 80 |
|
40-45 |
1 de cada 60 |
|
45> |
1 de cada 20 |
d) Mientras los resultados del tratamiento de fertilidad en el tramo comprendido entre los 42 y 44 años son similares, a partir de los 44 años se acelera un declive que supone que, desde los 45 años, la tasa de éxito de los tratamientos es significativamente inferior (A. Hourvitz, “Assisted reproduction…” op. cit., p. 600).
5. Desde un punto de vista práctico y centrado en la Comunidad Foral de Navarra, se puede apreciar que, desde el año 2002, al mismo tiempo que se ha reducido el número de nacimientos, el porcentaje de los mismos en que la gestante era mayor de 40 años casi se ha triplicado.
|
Año |
Nacimientos totales |
Gestante con 40 o más años |
|
|
Número de casos |
Porcentaje respecto al total |
||
|
2002 |
6256 |
223 |
3,56% |
|
2003 |
6571 |
256 |
3,90% |
|
2005 |
6511 |
272 |
4,18% |
|
2006 |
6922 |
293 |
4,23% |
|
2007 |
6988 |
302 |
4,32% |
|
2008 |
7312 |
369 |
5,05% |
|
2009 |
6926 |
343 |
4,95% |
|
2010 |
6847 |
326 |
4,76% |
|
2011 |
6829 |
350 |
5,13% |
|
2012 |
6667 |
407 |
6,10% |
|
2013 |
6050 |
406 |
6,71% |
|
2014 |
6109 |
390 |
6,38% |
|
2015 |
5985 |
467 |
7,80% |
|
2016 |
5832 |
481 |
8,25% |
|
2017 |
5588 |
503 |
9,00% |
|
2018 |
5324 |
504 |
9,47% |
|
2019 |
5258 |
525 |
9,98% |
|
2020 |
4919 |
483 |
9,82% |
|
2021 |
4955 |
533 |
10,76% |
|
2022 |
3781 |
379 |
10,02% |
Atendiendo al desglose por edad, se puede observar cómo entre los 40 y los 42 años tienen lugar cerca del 80 por 100 de los partos por una gestante mayor de 40 años. De los 43 a los 45 años, el porcentaje ronda el 18 por 100. A partir de los 46 años, el número de partos es residual, ubicándose en alrededor de un 2 por 100.
|
|
40-42 |
43-45 |
46 o más |
|||
|
Núm. |
% |
Núm. |
% |
Núm. |
% |
|
|
2002 |
184 |
82,51% |
36 |
16,14% |
3 |
1,35% |
|
2003 |
203 |
79,30% |
50 |
19,53% |
3 |
1,17% |
|
2005 |
220 |
80,88% |
50 |
18,38% |
2 |
0,74% |
|
2006 |
225 |
76,79% |
60 |
20,48% |
8 |
2,73% |
|
2007 |
245 |
81,13% |
51 |
16,89% |
6 |
1,99% |
|
2008 |
293 |
79,40% |
59 |
15,99% |
17 |
4,61% |
|
2009 |
281 |
81,92% |
60 |
17,49% |
2 |
0,58% |
|
2010 |
274 |
84,05% |
40 |
12,27% |
12 |
3,68% |
|
2011 |
277 |
79,14% |
57 |
16,29% |
16 |
4,57% |
|
2012 |
334 |
82,06% |
66 |
16,22% |
7 |
1,72% |
|
2013 |
323 |
79,56% |
68 |
16,75% |
15 |
3,69% |
|
2014 |
305 |
78,21% |
76 |
19,49% |
9 |
2,31% |
|
2015 |
375 |
80,30% |
82 |
17,56% |
10 |
2,14% |
|
2016 |
383 |
79,63% |
82 |
17,05% |
16 |
3,33% |
|
2017 |
398 |
79,13% |
90 |
17,89% |
15 |
2,98% |
|
2018 |
401 |
79,56% |
84 |
16,67% |
19 |
3,77% |
|
2019 |
429 |
81,71% |
83 |
15,81% |
13 |
2,48% |
|
2020 |
366 |
75,78% |
94 |
19,46% |
23 |
4,76% |
|
2021 |
409 |
76,74% |
107 |
20,08% |
17 |
3,19% |
|
2022 |
283 |
74,67% |
77 |
20,32% |
19 |
5,01% |
6. Desde un punto de vista jurídico y normativo, la fijación de los 40 años como factor limitante para el acceso a tratamientos de fertilización en la red de salud pública está siendo cuestionado y revisado.
Jurisprudencialmente, por ejemplo, el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, en su sentencia 1413/2008, de 15 de abril, desestimó un recurso de suplicación interpuesto por Osakidetza contra una sentencia del Juzgado de lo Social número 2 de Vitoria-Gasteiz en la que se estimaba una demanda de una mujer mayor de 40 años a la que la recurrente había denegado un tratamiento de fecundación in vitro por razón de su edad. A este respecto, el Tribunal Superior de Justicia señalaba lo siguiente:
“[Es] un hecho notorio que aunque la edad de la mujer receptora es uno de los factores que condicionan la probabilidad de la gestación por medio de la FIV, esta técnica está en constante cambio y que los avances que se han producido en los últimos años se han traducido en un aumento de las tasas de éxito terapéutico más allá de esa edad. En tal sentido resulta significativo que la Guía de Recomendaciones en reproducción asistida elaborada en el año 2007 por MUFACE, en base a las pautas facilitadas por prestigiosos profesionales de la sanidad pública y privada que tienen en cuenta los últimos datos, establece que la edad límite de la mujer para la realización de estimulación ovárica y para la aplicación de las técnicas de inseminación artificial y FIV son los 42 años, y la edad máxima recomendada para acceder a la técnica de FIV con donación de ovocitos y preembriones así como para la transferencia de preembriones congelados sobrantes de ciclos FIV autorizados, son las 46 años, lo que viene a confirmar que las recomendaciones efectuadas en el año 2001 por determinados especialistas, puede ser expresión de un criterio adecuado a ese momento, actualmente superado no sólo por los progresos científicos, médicos y biológicos, sino también por otros factores, a los que la sanidad pública debe dar una respuesta adecuada. Entre ellos, cabe mencionar la mayor capacidad financiera del Sistema; los cambios sociales producidos en los últimos años, al ser también notorios hechos como el crecimiento de la tasa de infertilidad, el retraso del momento elegido por las mujeres para ser madres, la creciente demanda de esta técnica y su concentración en personas cada vez más mayores; así como las propias carencias del Sistema, que determinan que entre la primera cita por problemas de infertilidad y la fecha programada para la aplicación de la técnica FIV puedan transcurrir varios años, lo que supone que la aplicación automática y no personalizada de un tope de edad puede llevar a situaciones de frustración de la expectativas creadas por el Sistema y de denegación de la prestación legalmente reconocida totalmente injustificadas” (Fundamento de Derecho segundo, énfasis añadido).
En relación con una queja relativa a la denegación de la continuación de un tratamiento de reproducción asistida por haber superado los 40 años, el Sindic de Greuges de la Comunitat Valenciana, en su resolución de 17 de marzo de 2023, estimó que, aunque la edad debe ser un factor a tener en cuenta, no debe operar automáticamente como causa de exclusión para acceder a los tratamientos de reproducción. Por ello, el Sindic recomendó a la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana que, en el ámbito de la reproducción asistida, la edad de las pacientes de tratamientos iniciados y en curso “no constituya el factor que les excluye automáticamente de las técnicas de reproducción humana asistida”.
Asimismo, normativamente, en otras Comunidades Autónomas se están dando pasos tendentes a elevar la edad de acceso a las técnicas de reproducción asistida en la sanidad pública. Por ejemplo, en su Resolución 555/2022, de 29 de junio, la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública de la Comunidad de Madrid resolvió:
“Poner en marcha la Medida 10 de la Línea de Actuación 2 de la Estrategia de Protección a la Maternidad y Paternidad y de Fomento de la Natalidad y la Conciliación 2022-2026, en los hospitales adscritos y vinculados al Servicio Madrileño de Salud homologados para la realización de técnicas y actividades de inseminación artificial y de fecundación in vitro, en los siguientes términos:
A) Podrán acceder al tratamiento de la reproducción humana asistida las mujeres sin hijos o con un hijo sano previo.
B) Desde el 1 de julio de 2022, el límite para acceder a este tratamiento será la edad de 42 años cumplidos. A partir de esta fecha, cada año se incorporará un nuevo tramo de un año de edad, hasta alcanzar los 45 años cumplidos en el año 2025.
D) Se amplía el límite máximo de ciclos de tratamiento de la fecundación in vitro, tanto con gametos propios como donados, hasta cuatro ciclos con estimulación ovárica o con recepción de ovocitos donados” (énfasis añadido).
7. A la vista de cuanto se ha expuesto hasta ahora, esta institución estima que la fijación de los 40 años como edad límite de acceso a los tratamientos de reproducción asistida en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea debe ser actualizada y elevada, pues no se adecúa a la capacidad científica, ni a la realidad y necesidad social existente.
Desde un punto de vista técnico, como señala el Tribunal Superior de Justicia del País Vasco en su sentencia, el estado de la ciencia evidencia que los 40 años como edad límite de acceso a los tratamientos de reproducción está claramente superada.
Igualmente, desde un punto de vista social, los datos demuestran que, existiendo una menor natalidad, el número de casos en que la gestante es mayor de 40 años ha aumentado tanto en número absolutos como relativos, lo que pone determina que el criterio de los 40 años no se adapta ni a la realidad social existente, ya que cada vez existen más embarazos pasada dicha edad, ni a la necesidad de la sociedad, que requiere la adopción de medidas tendentes a incrementar la natalidad.
No apreciándose impedimento normativo alguno para que, en el ámbito de sus competencias, al igual que ha hecho la Comunidad de Madrid, la Comunidad Foral de Navarra pueda hacerlo, esta institución estima conveniente recomendar al Departamento que adopte las medidas precisas para facilitar el acceso a los tratamientos de reproducción asistida en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea a las mujeres mayores de 40 años.
8. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que, por los motivos ya señalados, adopte las medidas precisas para que las mujeres mayores de 40 años puedan acceder a tratamientos de reproducción asistida en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, elevando el límite de edad actualmente aplicado.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2023 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
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