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Sanidad
Tema: La disconformidad del autor de la queja con que la vacuna del herpes zóster únicamente se dispense a personas de 65 años.
Consejera de Salud
Señora Consejera:
1. El 24 de febrero de 2023 esta institución recibió un escrito de [...], mediante el que formulaba una queja referente a la incorporación de la vacuna del herpes zóster al calendario de vacunación de Navarra.
En dicho escrito exponía lo siguiente:
“En el día de ayer, en un curso de vacunas, celebrado en Pamplona, se comunicó que se incorpora al Calendario Vacunal de Navarra la vacuna del HERPES ZOSTER.
Dicha incorporación, se produce en personas con ciertas patologías y en mayores de 65 años, es decir, en aquellas personas que cumplan 65 años.
El HZ, es una enfermedad que se presenta en 1 de cada 4 personas en edad adulta
Las comorbilidades asociadas, aumentan las posibilidades de padecerla.
Su introducción, se ha realizado luego de análisis de costo efectividad y otros parámetros
No entiendo, cómo una persona de 67 años con patología asociada de otras enfermedades, queda fuera de cobertura vacunal??
Igualmente, tal y como reza nuestra Constitución, se discrimina por razón de EDAD???? ( tiene más riesgo una persona de 68 que una de 65)
Le solicito, intermedie con el departamento de Salud Pública, con el fin de que no DISCRIMINEN por edad e introduzcan la vacuna en los grupos de riesgo y en los mayores de 65 años”.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“La incidencia de herpes zóster en la Comunidad Foral Navarra en todo el año 2022 es de 3009 casos, lo que supone 456,44 casos por 100.000 habitantes o lo que es lo mismo 0,46 % o casi 5 casos por cada mil habitantes (ver Boletín de Salud Pública de Navarra N.º 124 (…). Esta cifra dista muchísimo de la expuesta por el solicitante en su escrito que cifra la carga de la enfermedad en un “25% (1 de cada 4) de las personas en edad adulta”, lo que supone un incremento de unas cincuenta veces en la valoración de la carga real de la enfermedad en Navarra.
En relación a la vacunación en grupos de riesgo, la vacuna de herpes zóster ya se halla introducida para los grupos de riesgo en la Comunidad Foral de Navarra desde el 4 de mayo de 2022, con una cobertura global en dichos grupos de riesgo en torno al 60%.
El solicitante, a pesar de tener una enfermedad crónica, no está incluida en ninguno de los grupos de condiciones de salud cuyo padecimiento si se asocia a un mayor riesgo de padecer la enfermedad. Los condicionantes de salud que presentan un mayor riesgo para padecer un herpes zóster se hallan debidamente enunciados en el Procedimiento para la vacunación frente al herpes zóster en grupos de riesgo que puede consultarse en (…).
La edad se asocia a la incidencia de herpes zóster, como se puede apreciar en la figura adjunta pero esta asociación no se da por igual en todos los grupos etarios, ya que el mayor incremento de la incidencia se produce entre los 45 y 65 años.
…
Es cierto que, como indica el solicitante, el artículo 14 de la Constitución Española recoge que “los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social” en el que se puede encuadrar la discriminación por edad a la que hace referencia en su escrito si bien este encuadre tiene ciertos matices. Por un lado, el solicitante NO padece ninguno de los condicionantes de salud de riesgo para el padecimiento de herpes zóster para los cuales ya existe un programa de vacunación en marcha y, por el otro, que el que actualmente haya una indicación aprobada por edad para la vacunación frente a herpes zóster a los nacidos en 1958 NO implica que no pueda extenderse esa indicación a otros grupos etarios.
Esa competencia esta conferida a los poderes públicos, ya que como indica el artículo 43.2 de la Constitución España recae en ello la competencia de “organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios”, siendo la legislación la que “establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”.
La regulación de las competencias indicadas en el artículo 43.2 de la Carta Magna explicitado en el punto anterior se realiza por lo establecido en las Leyes 14/1986, 16/2003 y 33/2011, General de Sanidad, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y General de Salud Pública entre otras.
La financiación de dichas competencias se establece en lo dispuesto en el artículo 2 e) de la Ley 16/2003 siendo esta financiación completamente pública desde 1999. La Ley 49/1998, dispuso que sería el Estado, a través de las transferencias presupuestarias a las comunidades autónomas, el que asumiría totalmente la financiación pública de la asistencia sanitaria, desvinculándose con ello la asistencia sanitaria de las aportaciones a la Seguridad Social. Por tanto, es necesario que exista, además del cumplimiento de los principios de efectividad, ética, y equidad mencionados, disponibilidad presupuestaria suficiente que permita la sostenibilidad de las acciones llevadas en este campo a lo largo del tiempo.
Como bien puede entenderse, la disponibilidad presupuestaria es finita y su dependencia de múltiples factores exige la selección de las acciones a llevar a cabo en la población priorizando aquellas de mayor impacto en salud. Por ello, para abordar aquellas acciones que tengamos evidencia de que sean efectivas, se debe garantizar los principios de ética, equidad, disponibilidad y sostenibilidad (además del de efectividad) a los que hacen referencia la legislación vigente.
Esta situación conlleva aparejado que las acciones en salud tienen un gran coste – oportunidad en términos económicos. En concreto, la propuesta planteada por el solicitante y aplicada en los principios descritos supondría un desembolso casi 17 millones de euros para una cobertura del 50% de la población mayor de 65 años, una cantidad muy superior a la presupuestada para la totalidad del calendario vacunal vigente en la Comunidad Foral de Navarra para todas las edades.
En resumen, no pueden aceptarse las medidas propuestas ya que, en un caso, (vacunación en grupos de riesgo para contraer herpes zóster) se hallan implementadas desde mayo de 2022 y, en el otro, (vacunación a mayores de 65 años) la medida no garantiza la prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en las condiciones establecidas en la legislación vigente. Esto no implica que las indicaciones actuales no puedan extenderse a otros grupos etarios. El Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra ya está trabajando en esta línea para hacer una propuesta que garantice la totalidad de los principios recogidos en la legislación para la totalidad de la población y no sólo de forma individual”.
3. Como ha quedado reflejado, la queja tiene por objeto la decisión de que, por edad, únicamente se vacuna del herpes zóster a las personas nacidas en el año 1958, al considerarse que es discriminatoria.
4. El artículo 14 de la Constitución establece lo siguiente:
“Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”.
En relación con esta interdicción de la discriminación, siguiendo la jurisprudencia reiterada del Tribunal Constitucional, es siempre preciso subrayar que no toda desigualdad constituye per se una discriminación y que, por tanto, la existencia de respuestas jurídicas dispares a situaciones fácticas asimilables no necesariamente conllevara una vulneración de la Constitución.
En este mismo sentido, se manifiesta la Ley 15/2022, de 12 de julio, integral para la igualdad de trato y la no discriminación, la cual, tras reconocer en el primer apartado del artículo 2 que “nadie podrá ser discriminado por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o identidad sexual, expresión de género, enfermedad o condición de salud, estado serológico y/o predisposición genética a sufrir patologías y trastornos, lengua, situación socioeconómica, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”, añade en el apartado segundo del mismo artículo que “podrán establecerse diferencias de trato cuando los criterios para tal diferenciación sean razonables y objetivos y lo que se persiga es lograr un propósito legítimo o así venga autorizado por norma con rango de ley, o cuando resulten de disposiciones normativas o decisiones generales de las administraciones públicas destinadas a proteger a las personas, o a grupos de población necesitados de acciones específicas para mejorar sus condiciones de vida o favorecer su incorporación al trabajo o a distintos bienes y servicios esenciales y garantizar el ejercicio de sus derechos y libertades en condiciones de igualdad”. En el mismo sentido, aunque con mayor claridad, se pronuncia el artículo 4.2 al disponer lo siguiente:
“No se considera discriminación la diferencia de trato basada en alguna de las causas previstas en el apartado 1 del artículo 2 de esta ley derivada de una disposición, conducta, acto, criterio o práctica que pueda justificarse objetivamente por una finalidad legítima y como medio adecuado, necesario y proporcionado para alcanzarla”.
De este modo, para concluir que existe una discriminación es preciso superar una doble prueba: por un lado, es necesario que las situaciones objeto de comparación sean asimilables; y, por otro lado, debe constatarse que no existe una causa que objetiva y razonablemente justifique la existencia de un tratamiento desigual en las situaciones objeto de comparación.
Teniendo esto en cuenta, procede examinar si, de acuerdo con lo que señala el autor de la queja en su escrito, existiría una discriminación por razón de edad en relación con la vacunación contra el herpes zóster.
5. Del informe del Departamento de Salud parece desprenderse que los criterios seguidos para la vacunación contra el herpes zóster son dos: por un lado, uno vinculado a los riesgos de padecimiento de herpes zóster, el cual operaría con independencia de la edad de la persona; y, por otro lado, uno vinculado exclusivamente a la edad de la persona, el cual determinaría que, en la actualidad, únicamente se vacunaría a las personas nacidas en el año 1958.
Lógicamente, en la medida en que, con independencia de la edad, a mismos riesgos de padecimiento de herpes zóster, mismas probabilidades de ser vacunado, en el caso del primer criterio no cabe duda de que no existiría discriminación, pues ni siquiera existiría una respuesta o reacción dispar en las dos situaciones objeto de comparación.
Es el segundo criterio el que resulta más controvertido, no sólo porque excluya de la vacunación a todas aquellas personas que no hayan nacido en el año 1958, sino porque, además, el Departamento de Salud no expone con claridad en qué motivo o fundamento se sustenta.
A este respecto, el informe del Departamento parece señalar como motivo de esta decisión el hecho de que el mayor incremento de la incidencia del herpes se produce entre los 45 y los 65 años. No obstante, en la medida en que el incremento de la incidencia se produce entre esos años, podría considerarse la posibilidad de, por ejemplo, administrar la vacuna a las personas que se encuentran en el límite inferior del tramo y no a las que se encuentran en el límite superior del mismo, que se encontrarían a punto de dejar de estar en la “zona de riesgo”.
También se apunta en el informe a un motivo económico al indicarse que la vacunación de todos los mayores de 65 años supondría el desembolso de “una cantidad muy superior a la presupuestada para la totalidad del calendario vacunal vigente en la Comunidad Foral de Navarra para todas las edades”. En opinión de esta institución, sin perjuicio de su razonabilidad, la motivación económica cuando se habla de cuestiones vinculadas a la salud de las personas resulta discutible, pues no cabe duda de que es la protección de la vida y de la integridad física y psíquica de las personas, es decir, en último término de la salud, uno de los valores principales de nuestro ordenamiento jurídico.
6. En el “Informe epidemiológico sobre la situación de herpes zóster en España, 1998-2018”, elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología en 2020, se señala que la incidencia de herpes zóster muestra una tendencia creciente con la edad, la cual: se acelera a partir del grupo de 50-54; se ralentiza a partir de los 75-79; y, alcanza el máximo en el grupo de 80-84 años (página 7). Así, el 68,8 por 100 de los casos ocurren en personas de 50 o más años, el 52,8 por 100 en personas de 60 o más años y el 33 por 100 en personas de 70 o más años (página 8).
Del mismo modo, en relación con la tasa de hospitalización por herpes zóster, también se muestra una tendencia creciente con la edad, la cual se acelera a partir de los 55-59 años hasta alcanzar el máximo en el grupo de 85 y más años (página 10).
En el informe del Departamento se aporta un gráfico de incidencia por edad y sexo del herpes zóster en Navarra desde 2009 a 2019 que resulta coincidente con lo que se acaba de exponer. Así, se aprecia que:
a) Desde el tramo 45-49 hasta el tramo 65-69 la incidencia se incrementa, de manera singularmente pronunciada en el caso de las mujeres;
b) A partir del tramo 65-69 hasta el tramo 75-79, mientras en el caso de las mujeres la incidencia parece estabilizarse, en el caso de los hombres continúa incrementándose;
c) A partir del tramo 75-79 hasta el tramo 80-84, mientras en el caso de las mujeres existe un incremento, en el caso de los hombres existe un descenso; y,
d) A partir de los 85 años, la incidencia es similar en el caso de las mujeres y los hombres, lo que se traduce en que, respecto al tramo 80-84, mientras en el caso de las mujeres se produce un descenso de la incidencia, en el caso de los hombres se produce un incremento de la misma.
Por ello, esta institución estima conveniente sugerir al Departamento que, en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria en futuros ejercicios económicos, se adopten las medidas precisas para administrar la vacuna contra el herpes zóster a personas nacidas con anterioridad al año 1958, pues, como evidencia el “Informe epidemiológico sobre la situación de herpes zóster en España, 1998-2018” y el gráfico aportado por el Departamento de Salud, la incidencia del herpes zóster no disminuye una vez se cumplen los 65 años, sino que, en el mejor de los casos, se estabiliza.
6. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Sugerir al Departamento de Salud que, en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria en futuros ejercicios económicos, se adopten las medidas precisas para administrar la vacuna contra el herpes zóster a personas nacidas con anterioridad al año 1958.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2023 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
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