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Sanidad
Tema: El desacuerdo del autor de la queja con la asistencia dispensada en el Servicio de Psiquiatría.
Consejera de Salud
Señora Consejera:
1. El 10 de octubre de 2022 esta institución recibió un escrito presentado por [...], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la asistencia dispensada en el Servicio de Psiquiatría.
En dicho escrito, exponía lo siguiente:
a) Ha estado ingresado en diecisiete ocasiones en el hospital de psiquiatría (en distintas unidades).
b) Reciben visitas de los jueces para realizar la valoración. Sin embargo, realizan una simple vista preliminar, sin entrar a valorar las circunstancias del caso del paciente.
c) Cuando estaba interno, le ataban de pies y manos y cerraban la puerta sin proporcionarle tranquilizante alguno y dejándole desamparado durante toda la noche. Eran las enfermeras las que valoraban el atar al paciente, cuando debía ser la psiquiatra la que tomase dichas decisiones. La valoración de la situación del paciente y la decisión de ingreso también fue adoptada en algunas ocasiones por enfermeras, extralimitándose de sus funciones.
d) Conoce cuándo se encuentra en mala situación y en esos instantes decide llamar a urgencias. Sin embargo, no recibe ayuda por parte de ningún psiquiatra, cuando en supuestos de molestias no relacionadas con psiquiatría se logra hablar con médicos para que presten ayuda.
e) Cuando le proporcionan medicamentos, estos no se corresponden con su situación personal y le generan contraindicaciones, ante las cuales no le dan solución.
Solicitaba que se le preste una asistencia psiquiátrica adecuada a su situación y que no se les mantenga en indefensión a las personas con dificultades psiquiátricas.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
El 26 de octubre de 2022 se recibió el siguiente informe del Departamento Salud:
“En primer lugar, lamentamos la percepción negativa que manifiesta el paciente en su carta sobre su prolongado proceso de asistencia por el Servicio de Psiquiatría. Estamos convencidos de que las aportaciones de los pacientes contribuyen a la mejora continuada de la atención, que es un objetivo prioritario del Servicio de Psiquiatría, por lo que se ha revisado exhaustivamente la queja.
En relación a los puntos concretos que señalan en la queja, desde el Hospital Universitario de Navarra informa lo siguiente, con respecto a cada cuestión que plantea el paciente:
a) Ha estado ingresado en 17 ocasiones en el hospital de psiquiatría (en distintas unidades).
Efectivamente, su atención ha requerido frecuentes ingresos por descompensaciones de su patología psiquiátrica.
b) Reciben visitas por los jueces para realizar la valoración. Sin embargo, realizaron una simple vista preliminar sin entrar a valorar las circunstancias del caso del paciente.
En todos los ingresos, cuando se ha dado la particularidad de ser ingresos no voluntarios, se ha procedido en tiempo y forma a la comunicación con la comisión judicial que lleva los internamientos psiquiátricos. Y en todos estos casos ha tenido acceso directo el paciente con dicha comisión, que está integrada por la magistrada juez del Juzgado de Instancia nº 8, por una médica forense y por la letrada de dicho juzgado. Tras la entrevista con la comisión judicial evaluación, la magistrada juez emite un Auto de ratificación judicial de ingreso no voluntario que se hace constar en la historia clínica informatizada. Es la magistrada juez quién determina el tipo de entrevista que se realiza.
c) Cuando estaba interno, le ataban de pies y manos y cerraban la puerta sin proporcionar tranquilizante alguno y dejándole desamparado durante toda la noche. Señala que eran las enfermeras las que valoraban el atar al paciente, cuando debía ser la psiquiatra la que tomase dichas decisiones. La valoración de la situación del paciente y la decisión de ingreso también fue adoptada en algunas ocasiones por enfermeras, extralimitándose de sus funciones.
Los procesos que iniciamos de contención física son excepcionales, están indicados en todos los casos por facultativos y tienen un seguimiento continuado por parte del personal de enfermería y de auxiliares, sin que se deje a los pacientes en desamparo. Todo ello siguiendo un protocolo que el Departamento tiene aprobado en el servicio y que también se registra en la historia clínica informatizada.
d) Conoce cuándo se encuentra en mala situación y en esos instantes decide llamar a urgencias. No obstante, señala que no recibe ayuda por parte de ningún psiquiatra, cuando en supuestos de molestias no relacionadas con psiquiatría se logra hablar con médicos para que presten ayuda.
En este sentido, todas las urgencias que nos derivan al Servicio de Psiquiatría desde el triaje del Servicio de Urgencias la presencia del psiquiatra es obligada y se da la atención que precisa la persona en tan difíciles momentos. Las atenciones por urgencias somáticas son misión única y exclusivamente de los profesionales médicos del Servicio de Urgencias.
e) Cuando le proporcionan medicamentos, éstos no se corresponden con su situación personal y le generan contraindicaciones, contra las cuales no le ponen solución.
Se desconoce este tipo de incidencias que menciona, pero si se dieran, sería necesario su notificación inmediata para que se pudieran resolver en el Servicio de Psiquiatría cuanto antes.
En todo caso, cualquier contraindicación constatada se debe notificar lo más rápidamente que pueda al profesional de la red de salud mental con el que se realiza el seguimiento. Le deseamos una pronta recuperación y esperamos que esta carta sirva para responder a las peticiones que usted menciona”.
3. Recibido el anterior informe, la institución, mediante escrito de 9 de noviembre de 2022, solicitó al Departamento de Salud la siguiente información:
“a) Copia del protocolo aprobado por el Departamento de Salud sobre el uso de los sujeciones físicas y farmacológicas en el Servicio de Psiquiatría.
b) Información clínica de los últimos 5 ingresos del autor de la queja en el Servicio de Psiquiatría, con especial atención a las sujeciones físicas y farmacológicas de las que fue objeto, aportando una copia del expediente o parte de la historia clínica correspondiente”.
4. El 28 de noviembre y el 16 diciembre de 2022 se recibió la documentación solicitada, acompañada del siguiente informe:
“En primer lugar, se envía el procedimiento en uso de registro de la indicación y activación de Medidas Especiales que se activa en la Historia Clínica Informatizada para cada episodio de contención mecánica.
Referente al segundo punto, en primer lugar, en la práctica clínica habitual en el Servicio de Psiquiatría no se usan “sujeciones farmacológicas”. Este término induce a error ya que se prescriben tratamientos psicofarmacológicos específicos e individualizados para cada paciente, en función del resultado de la evaluación continuada de los mismos. También nos gustaría resaltar que las Medidas Especiales que se emplean que conllevan sujeción mecánica, se prescriben con medida final en el contexto de la intervención terapéutica y en situaciones de crisis graves o extremas de agitación y/o riesgo de suicidio inminente, una vez que han fallado todas las medidas previas de contención y desescalada verbal por parte del personal y cuando no han cedido los síntomas con la administración del tratamiento farmacológico
Adjuntamos el historial clínico solicitado de los últimos 5 ingresos aportando los informes de las intervenciones y tratamientos psicofarmacológicos realizados (informes de alta de 25/02/19; 26/08/19; 18/08/20; 01/07/21; y 13/12/2021). En estos 5 últimos ingresos, sólo precisó un episodio de indicación de Medidas Especiales con contención mecánica en el tercer ingreso (fecha de alta 18/08/20). Y se adjunta la impresión del pantallazo que figura en su HCI del registro de la ficha de Medidas Especiales que refleja la contención mecánica realizada.
También adjuntamos, la ficha desglosada que se emplea para el registro de los episodios de Medidas Especiales (Contención mecánica) que se activa en cada episodio en la Historia Clínica Informatizada de los pacientes.
Enviamos copias de historia de los ingresos en las Unidades de Media y Larga Estancia dependientes de la Gerencia de Salud Mental, así como el protocolo de contenciones mecánicas de dichas unidades.
Insistimos finalmente en la necesidad de clarificación y trasparencia para todas y cada una de las intervenciones que se emplean en la práctica psiquiátrica en el Servicio de Psiquiatría, que se enmarcan en las recomendaciones de las guías terapéuticas de las asociaciones científicas de nuestra especialidad”.
5. A la vista de lo informado, la institución remitió, el 22 de diciembre de 2022, un nuevo escrito al Departamento de Salud, en el que se consideraba y solicitaba lo siguiente:
“A la vista de la información remitida, esta institución ha podido comprobar que, en algunos de los informes remitidos existe una cierta contradicción entre las fechas de alta y el contenido de los mismos:
a) En el informe de impresión de fichas correspondiente al ingreso en la UME de 26 de agosto de 2019, se registra como fecha de alta el 27 de agosto de 2019; sin embargo, registra actuaciones posteriores a dicha fecha, figurando como último comentario el realizado por un facultativo de la UME el 25 de octubre de 2019, a las 11:17.
b) En el informe de impresión de fichas correspondiente al ingreso en la UME de 1 de julio de 2021, se registra como fecha de alta el 1 de julio de 2021; sin embargo, se registran nuevamente actuaciones posteriores a dicha ficha, figurando como último comentario el realizado por un facultativo de la UME el 28 de agosto de 2021, a las 12:31.
c) En el informe de impresión de fichas correspondiente al ingreso en la ULE de 25 de agosto de 2021, se registra como fecha de alta el 14 de noviembre de 2021; sin embargo, se registran igualmente actuaciones posteriores a dicha ficha, figurando como último comentario el realizado por un facultativo de la UME el 15 de noviembre de 2021.
En todos estos casos, asimismo, la fecha de firma que figura en la primera página de los informes de fichas no coincide con las fechas en que deberían haber sido elaborados, pues en todos ellos figura el 14 de noviembre de 2022 como fecha de firma.
Teniendo en esto en cuenta, tengo a bien solicitarle información sobre esta posible disconformidad entre las fechas sobre el alta y firma que figuran en los informes y su contenido”.
6. El 17 de enero de 2023 se recibió la respuesta del Departamento de Salud, en la que se señala:
“En lo relacionado con «las fechas de alta y las actuaciones posteriores» es una cuestión que tiene que ver con los procedimientos de registro en la Historia Clínica y con los procedimientos de impresión de fichas.
Esto es, la fecha que recoge la última ficha del episodio «evolución diagnóstico y tratamiento» no se refiere a la fecha de alta sino a la fecha de creación de dicha ficha. En el encabezado de las fichas aparecen la fecha de recogida (fecha de apertura) y la fecha de modificación (la última modificación que se realiza) que sería la fecha de alta en este caso. Cuando se imprimen las fichas el encabezado no aparece en dicha impresión. Las profesionales que realizan la copia registran manualmente el encabezado de la ficha. No hay un procedimiento explicitado para el copiado del encabezado, por lo que es posible que, al trasladar la información de un modo manual, no se recojan las dos fechas y es posible asimismo que se trascribiera por defecto la primera fecha (fecha de recogida). A continuación, trasladamos la copia, como muestra visual, del encabezado de una de las fichas de «evolución diagnóstico y tratamiento» del usuario donde, aparecen ambas fechas.
(…)
En relación a la segunda cuestión «la fecha de firma que figura en la primera página de los informes de fichas no coincide con las fechas en que deberían haber sido elaborada, pues en todos ellos figura el 14 de noviembre como fecha de firma. Señalar que en este caso la fecha de firma que aparece es la fecha de la impresión de fechas que sale por defecto”.
7. Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por una persona que recibe atención psiquiátrica, viniéndose a manifestar la disconformidad con las que condiciones en que la misma se presta en diversos aspectos.
Se alude, en particular, a las situaciones padecidas durante los ingresos hospitalarios para recibir dicha atención (diecisiete ingresos en los últimos cinco años, según se expone), y la forma en que se decidieron y realizaron sujeciones físicas.
8. La Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, se refiere, en sus artículos 19 y siguientes, a los derechos de los colectivos más vulnerables.
El artículo 19.1 dispone que:
“De conformidad con el principio de humanización de la asistencia sanitaria, tanto profesionales como centros sanitarios que atiendan a personas usuarias que pertenezcan a colectivos que merezcan una especial protección, tales como personas mayores, personas con discapacidad, personas que padecen trastornos mentales, en especial cuando se encuentren en situación de dependencia, menores de edad, personas con enfermedades crónicas, enfermedades raras, terminales, víctimas de maltrato, drogodependientes, inmigrantes, colectivos en riesgo de exclusión social como las minorías étnicas y, en general, grupos concretos en riesgo de exclusión social, deberán procurar una atención personalizada y adecuada a sus circunstancias personales, que favorezca el respeto y cumplimiento de los derechos de esta ley foral”.
Los artículos 21 y 22 de la ley foral se refieren a los derechos de las personas con enfermedad mental y a las garantías en su asistencia.
9. Esta institución del Defensor del Pueblo de Navarra tiene atribuida la función tanto de defensa como de mejora del nivel de protección de los derechos reconocidos por la Constitución y la Ley Orgánica de Reintegración y Amejoramiento del Régimen Foral de Navarra (artículo 1 de la Ley Foral 4/2000).
El artículo 16 de la misma ley foral habilita al Defensor del Pueblo de Navarra para señalar las deficiencias de la legislación, formulando recomendaciones a fin de dotar a la actuación administrativa y los servicios públicos de la necesaria objetividad y eficacia en garantía de los derechos de los administrados.
10.En relación con las sujeciones físicas y farmacológicas practicadas en unidades psiquiátricas de centros sanitarios, podría ser pertinente impulsar y aprobar una normativa específica, con el rango que corresponda, a fin de mejorar las garantías de los pacientes y el control del respeto a su dignidad y derechos constitucionales.
Según se ha comprobado en la presente actuación, el Departamento de Salud cuenta con protocolos o instrucciones relativas a este ámbito, pero, por la trascendencia notable de este tipo de intervenciones para losderechos de los pacientes, podría ser más adecuado aprobar una normativa que regule y tase dichas intervenciones, y que contemple los mecanismos de garantía correspondientes para velar por tales derechos.
11. En el Boletín Oficial del Estado de 11 de febrero de 2022, figura publicada la Instrucción 1/2022, de 19 de enero, de la Fiscalía General del Estado, sobre el uso de medios de contención mecánicos o farmacológicos en unidades psiquiátricas o de salud mental y centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad.
En dicha instrucción, se señala que “no existe una normativa específica reguladora de las contenciones a nivel estatal” y se recoge la normativa autonómica dictada al respecto, apreciándose por esta institución que, con generalidad, la misma se refiere al ámbito de los servicios sociales residenciales, y no al de los centros sanitarios o unidades psiquiátricas.
En la citada instrucción de la fiscalía, se recogen una serie de conclusiones que vienen a guiar las actuaciones de supervisión de los fiscales en la materia y a sentar los principios y garantías por los que se ha de velar:
“1.ª En el marco de la función tuitiva que el Ministerio Fiscal ostenta respecto de las personas mayores y/o con discapacidad, los/as Sres./as. Fiscales velarán por el efectivo reconocimiento y salvaguarda de su dignidad en relación con el uso contenciones o sujeciones físicas y/o farmacológicas a las que puedan verse sometidos.
2.ª Los principios básicos que han de orientar la utilización de contenciones en unidades psiquiátricas o de salud mental y en centros residenciales y/o sociosanitarios serán los de cuidado, excepcionalidad, necesidad apreciada por prescripción facultativa, proporcionalidad, provisionalidad y prohibición de exceso, constituyendo el reconocimiento de la dignidad y la promoción de la autonomía de la persona el eje vertebrador en la interpretación de toda esta materia.
3.ª En el curso de las inspecciones que realicen a unidades psiquiátricas o de salud mental y en centros residenciales y/o sociosanitarios de personas mayores y/o con discapacidad, los/as Sres./as. Fiscales comprobarán la aplicación que haya podido efectuarse de medidas de contención conforme a las siguientes pautas:
i) Nadie debe ser sometido a ningún tipo de inmovilización o restricción física o tratamiento farmacológico sin previa prescripción facultativa en cada caso, salvo que exista peligro inminente para la seguridad de la persona o de terceros. En este caso, lo acordará el profesional responsable conforme al protocolo correspondiente, sin perjuicio de la ratificación y/o rectificación posterior del titular.
ii) Para la aplicación de una contención será imprescindible la prestación de consentimiento informado por el paciente o, en su caso, por su representante legal, conforme a las previsiones de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, con las excepciones previstas en la misma. El consentimiento informado deberá ser explicito para cada situación y para cada persona, y referido al momento en que se va a tomar la decisión, no siendo válidos los consentimientos genéricos ni los diferidos en el tiempo.
iii) El centro debe disponer de un protocolo para el uso de las sujeciones que prevea tanto la indicación como el procedimiento de instauración de las contenciones y su supervisión. Deben establecerse pautas de vigilancia permanente de esa medida y el establecimiento de controles periódicos a fin de determinar su continuidad.
iv) La correcta documentación de la medida aplicada respecto de cada paciente, especificando la indicación, el uso y tipo de contención y su duración.
4.ª Los/as Sres./as. Fiscales oficiarán a los servicios de inspección competentes a fin de que les informen sobre aquellos centros inspeccionados por dichos servicios en los que hayan detectado el uso de sujeciones sin adecuarse a los principios informadores de los protocolos aplicables, en concreto: ausencia de prescripción médica, control periódico, supervisión y documentación.
5.ª Respecto de aquellos centros de los que no se disponga de información actualizada, los/as Sres./as. Fiscales deberán interesar de la dirección del centro o residencia la remisión periódica del listado de contenciones aplicadas, tipo de sujeción utilizada, prescripción médica, duración, controles realizados, consentimientos informados exigidos y copia del protocolo de adopción de sujeciones mecánicas.
6.ª Si por la comunicación del centro o residencia o por cualquier otra vía se llegara a tener conocimiento de la aplicación de una sujeción en condiciones que implique un incumplimiento de la normativa vigente o sus principios inspiradores, el Ministerio Fiscal podrá promover el ejercicio de las facultades judiciales de control y vigilancia tanto de la guarda de hecho como de la curatela por medio del oportuno expediente de jurisdicción voluntaria (arts. 265 y 270 CC y arts. 3.1, 4, 43.2 y 52.1 LJV). También podrán instar la supervisión judicial del internamiento, requiriendo la emisión de informes actualizados, pudiéndose solicitar por el/la fiscal la adopción de medidas cautelares ex art. 762 LEC, que en los supuestos de internamiento involuntario por aplicación del art. 763 LEC, corresponderá solicitar ante la autoridad judicial encargada de su supervisión.
7.ª Si se pusiere de manifiesto una utilización desviada de los medios de contención, atendida la entidad de los hechos, se comunicará al órgano sancionador correspondiente, si los mismos pudieran subsumirse en una infracción administrativa.
Si los hechos pudieran ser constitutivos de infracción penal, se procederá a la incoación de las correspondientes diligencias de investigación.
8.ª Los/as Sres./as. Fiscales Delegados/as autonómicos/as impulsarán, dentro del marco de sus competencias, las actuaciones de coordinación necesarias con los diversos servicios de inspección afectados (sanidad y servicios sociales) con la finalidad de priorizar el control eficaz del uso de sujeciones por parte tanto de los centros residenciales de mayores y personas con discapacidad, como las unidades psiquiátricas y sanitarias. Asimismo, informarán anualmente a los Fiscales Superiores y al/a la Fiscal de Sala Coordinador/a de los servicios de protección de las personas con discapacidad y mayores sobre el uso de contenciones en los ámbitos sanitario y social en el respectivo territorio.
En razón de todo lo expuesto, con el propósito de cumplir las obligaciones que nuestro ordenamiento jurídico impone al Ministerio Público en garantía de los derechos de las personas usuarias/pacientes de centros residenciales y/o sociosanitarios y unidades psiquiátricas, los/as Sres./as. Fiscales se atendrán en lo sucesivo a las prescripciones de la presente instrucción”.
12. En el caso de Navarra, fue aprobado el Decreto Foral 221/2011, de 28 de septiembre, por el que se regula el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los servicios sociales de la Comunidad Foral de Navarra.
La norma desarrolla previsiones de la Ley Foral de Servicios Sociales y tiene por objeto “regular el uso de sujeciones físicas o tratamientos farmacológicos y otras medidas relacionadas con ellas, dentro del respeto a los derechos de las personas usuarias de los servicios sociales residenciales y de atención diurna de la Comunidad Foral de Navarra”.
Se recogen los principios básicos que disciplinan las actuaciones, así como los procedimientos y garantías.
13. A criterio de esta institución, como se ha apuntado, podría ser adecuado que se impulsara una norma análoga en cuanto a su finalidad a la citada instrucción y al decreto foral, referida al ámbito sanitario y, en particular, a las unidades de psiquiatría, con las modulaciones que, eventualmente, sean pertinentes en función de las características de la atención a los pacientes, en mejor garantía de los derechos de estos.
Por ello, se formula una sugerencia al Departamento de Salud, en el sentido apuntado.
14. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Sugerir al Departamento de Salud que impulse una norma que regule el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito sanitario y, particularmente, en las unidades psiquiátricas, para una mejor garantía de los derechos de las pacientes.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
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