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Sanidad
Tema: Deuda reclamada por servicios sanitarios prestados en 2014.
Función pública
Consejero de Salud
Señor Consejero:
El 11 de octubre de 2017 esta institución recibió un escrito del señor don […], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por su disconformidad con la deuda reclamada por los servicios sanitarios que le fueron prestados en 2014.
En dicho escrito, exponía que:
seguramentele fuera enviada una factura por los servicios sanitarios prestados, cuyo pago tendría que acordar con el IMQ. Al señalar que esto no se le había advertido, se le indicó que eran muchos los ciudadanos que se encontraban en la misma situación, ya que la mutua no había notificado la reciente ruptura del convenio.
necesidad vital, debería haber acudido al centro que dicha entidad tiene en Pamplona-Iruña. Por ello, a la vista de lo que podía suceder, acudió a un abogado mediante el que, entre otra documentación, obtuvo el informe en el que su médico recomendaba su traslado a Estella/Lizarra.
El 10 de octubre de 2017, tres años después, recibió un escrito del hospital de Estella/Lizarra mediante el que le comunicaban que, en virtud de la Orden Foral 366E/2017, de 6 de abril, del Consejero de Salud, se procedía a emitir una factura por valor de 1.948,24 euros, otorgándole el plazo de un mes para su abono o, en su caso, un plazo de dos meses para formular alegaciones.
Por todo ello, solicitaba que el Departamento de Salud anule la factura emitida por los servicios sanitarios prestados en 2014, por cuanto se dispensó información errónea y se ha producido desde entonces una completa falta de información al respecto, tanto por parte de IMQ como del hospital de Estella/Lizarra
Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“Don (…) presenta, con fecha 11 de octubre de 2017, queja ante el Defensor del Pueblo de Navarra, frente al Departamento de Salud, por su disconformidad con la deuda que le fue reclamada por los servicios sanitarios que le fueron prestados en 2014, conforme a la consolidada doctrina jurisprudencial recogida en la Orden Foral 366E/2017, de 6 de abril, del Consejero de Salud, por la que se revocan varias órdenes forales desestimatorias de recursos de alzada interpuestos por la Compañía de Seguros Igualatorio Médico Quirúrgico y de Especialidades de Navarra, S.A., frente a liquidaciones de facturas emitidas por el SNS-O derivadas de la asistencia sanitaria prestada a personas pertenecientes a Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), a la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) y al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS).
En la citada orden foral se expone el supuesto en el que se encuentra la persona que ha formulado la queja, perteneciente al colectivo de funcionarios asegurados de una Mutualidad, que en el año 2014 opta por que la asistencia sanitaria sea prestada por la entidad concertada con su Mutualidad, en este caso IMQ, en lugar de los servicios sanitarios públicos, en este caso el SNS-O.
Pues bien, en los casos en que las personas de los citados colectivos acudían a los servicios sanitarios públicos, se consideraba, inicialmente, con arreglo a la jurisprudencia aplicable que la correspondiente entidad que tenía concertada con la Mutualidad que les aseguraba tenía la condición de tercero obligado al pago de la factura que se generaba por tal concepto del artículo 83 de la Ley General de Sanidad, sin que cupiera oponer los términos del aseguramiento pactados entre la Mutualidad y la entidad concertada, por lo que, en consecuencia, las facturas generadas por tal concepto, incluida la atención de urgencia, eran liquidadas a dicha entidad concertada.
Sin embargo, a partir de sentencias como la nº 189/2016, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 1 de Pamplona, de fecha 13 de octubre de 2016, por la que se estima íntegramente la demanda interpuesta por IMQ frente a la desestimación del recurso de alzada interpuesto frente a la factura emitida por la Unidad de Facturación de Atención Primaria del SNS-O por la asistencia sanitaria prestada a una persona perteneciente a MUFACE, la doctrina jurisprudencial declara que dicha entidad concertada no ostenta la condición de tercero obligado al pago de la asistencia sanitaria dispensada a un asegurado de la Mutualidad, que tiene cubierta su asistencia sanitaria a través del mismo, porque en el caso de que un mutualista acuda por voluntad propia a un servicio sanitario distinto al que le corresponde sin que se haya producido una denegación injustificada de la asistencia ni se trate de un supuesto de urgencia vital, el tercero obligado al pago es dicho beneficiario, de conformidad con el artículo 78 del RD 375/2003, que aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo, que establece que el beneficiario que, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le correspondan, abonará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse (…), salvo denegación injustificada de asistencia sanitaria y de asistencia urgente de carácter vital, supuestos en los que el interesado podrá reclamar el reintegro de los gastos ocasionados de la Mutualidad correspondiente
.
En definitiva, como señala la sentencia referida, es la legislación la que determina quién es el tercero obligado al pago contra el que la Administración sanitaria puede girar la factura en un caso como el que nos ocupa
, por lo que, siendo así, en el supuesto en que un mutualista que ha optado por la prestación del servicio sanitario concertado por su Mutualidad hace uso de los servicios públicos de salud, la factura que se genera debe ser abonada por el mismo como tercero obligado al pago, debiendo por ello el SNS-O reclamársela, sin perjuicio de los reintegros a los que tengan derecho por parte de su correspondiente Mutualidad, lo que, en su caso, resulta ajeno al organismo público.
Y a este respecto, procede señalar que en el curso de la reclamación de la factura referida en la queja no ha existido por parte de los servicios de facturación del Hospital García Orcoyen de Estella/Lizarra déficit alguno de información, en contra de lo así trasmitido en la queja formulada ante el Defensor del Pueblo de Navarra, toda vez que a la factura fue acompañada una comunicación explicativa que con carácter general se acompaña en estos casos en la que se señala que Se emite la factura adjunta en cumplimiento de la ORDEN FORAL 366/2017, del Consejero de Salud por la que se estiman varios recursos de alzada interpuestos por Igualatorio Médico Quirúrgico frente a liquidaciones de facturas emitidas por el SNS-O, derivadas de la asistencia sanitaria prestada a personas pertenecientes a MUFACE, MUGEJU e ISFAS y en la que se ordena la anulación de las mismas y la emisión de nueva factura por dichas asistencias a los pacientes beneficiarios de las mismas
, y todo lo señalado sin perjuicio de la obligación de información que incumbe a una Mutualidad para con sus mutualista o a la entidad IMQ con la que se tenía concertado para el año 2017 la prestación de la asistencia sanitaria, en virtud una relación de la que es ajena el SNS-O.
En consideración de lo expuesto, se considera que no asiste razón alguna a la persona que ha formulado la queja frente al SNS-O por los motivos que se aducen en el presente escrito y los que se deducen de la OF 366/2017, de 6 de abril, del Consejero de Salud, y la comunicación emitida por la Unidad de Facturación del Hospital García Orcoyen de Estellla/Lizarra, que se acompañan al mismo”.
Como ha quedado reflejado, la queja se presenta por el cobro al interesado de una asistencia sanitaria realizada en el Hospital García Orcoyen de Estella/Lizarra.
El autor de la queja acudió hace más de tres años a dicho hospital para ser tratado por un problema médico. Según indica, su mujer presentó a los profesionales que le atendieron la tarjeta sanitaria del IMQ, sin que dichos profesionales le realizaran ningún tipo de advertencia, llevando a cabo todos los trámites de manera habitual, como en anteriores ocasiones.
El Departamento de Salud, por su parte, expone en su informe las razones que justifican su actuación.
residenciael hecho de acreditar, por cualquier medio admitido en Derecho, incluido el empadronamiento, que el domicilio de la persona está en un municipio de Navarra, sin atención a tiempo alguno.
Lo dispuesto en los apartados anteriores no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por las mutualidades de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico especifico conforme al artículo 3.6 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud”.
El artículo 3.6 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, citado en la ley foral, señala:
“Lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, la Mutualidad General Judicial y el Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que mantendrán su régimen jurídico específico.
A este respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente”.
Por su parte, la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud, dispone, en su artículo 5.3, que los usuarios del sistema sanitario público de la Comunidad Foral de Navarra tienen derecho a obtener información adecuada y comprensible sobre los servicios sanitarios a los que pueden acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso
.
El artículo 38.3 de la misma ley foral dispone que todas las personas tienen derecho a obtener información particularizada sobre los centros, servicios y establecimientos sanitarios disponibles, sus indicadores de calidad y sobre los requisitos de acceso a los mismos
.
La observancia de los derechos citados en el apartado anterior, aplicados al caso que se suscita (persona encuadrada en el régimen de asistencia sanitaria de MUFACE, y que recaba la atención del sistema público de la Comunidad Foral de Navarra), llevan, a juicio de esta institución, a concluir que si, como sucede, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea entiende que el interesado no tenía derecho a la asistencia solicitada (por proceder la atención a través de las entidades concertadas por MUFACE), debió ponerlo de manifiesto con carácter previo, y, en suma, advertir al interesado, que, si recibía la atención del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, al no haber un tercer obligado al pago, habría de facturársele la asistencia o parte de ella.
Esta información, a juicio de la institución, es consustancial a los referidos derechos, pues conforma, en el caso que se plantea, el núcleo esencial de los servicios a que se puede acceder y de los requisitos del pago a los mismos.
Y dicha información es absolutamente relevante o determinante para configurar la voluntad del solicitante de la asistencia sanitaria, en casos en que la misma no se presta en las condiciones habituales, de gratuidad para la población residente en Navarra.
Procede considera que la actividad administrativa que ahora se está supervisando no es la asistencia sanitaria propiamente dicha, sino la percepción de un precio público por razón a la misma; y que, son aplicables las garantías tendentes a asegurar que no concurren vicios en la voluntad de quien accede a un servicio sometido a cobro, de forma que tal voluntad sea libre e informada.
Lo anterior conecta también con la virtualidad de los principios generales de buena fe y confianza legítima, rectores del conjunto de la actividad administrativa y reconocidos por la Ley Foral de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra, pues, según considera esta institución, no se compadece con los mismos que, solicitada la asistencia sanitaria, ordinariamente gratuita, no se advierta al interesado de la posibilidad de cobro a priori y, ya posteriormente, se gire la correspondiente factura.
Por todo ello, se recomienda que se deje sin efecto la liquidación practicada.
En consecuencia, y de conformidad con las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que deje sin efecto la liquidación emitida a interesado por los gastos de la asistencia sanitaria que recibió.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2017 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
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