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Osasuna
Gaia: El desacuerdo del autor de la queja, que padece varios problemas de salud, con no poder acceder a la vacuna frente al herpes zóster por razón de la edad.
Consejero de Salud
Señor Consejero:
1. El 27 y 28 de noviembre de 2023 esta institución recibió dos escritos del señor don (…) mediante los que formulaba una queja referente a los criterios de vacunación frente al herpes zóster y a la falta de contestación a una reclamación presentada sobre el asunto.
El interesado exponía que:
(…) Paciente de +70 años con diabetes mellitus II diagnosticado hace unos 20 años. Diagnosticado con herpes zoster, en adelante hz, en fase de neuralgia “pos herpética” en primera consulta el pasado 08 de septiembre de 2023.
ANTECEDENTES 08 septiembre, se le diagnostica la neuralgia postherpetica. A 27 de noviembre, sigue con la enfermedad, si bien se aprecia mejoría paulatina.
Estoy muy enfadado y preocupado por la manera, en mi opinión, que Salud Pública está gestionando esta maldita enfermedad. Resulta que, siguiendo no sé qué criterio, se ha decidido vacunar a cohortes del año 1958 (pax de 65 años de edad) y más adelante a los nacidos en el año 1948 (pax de 75 años de edad). Sobre papel, considero que se trata de una decisión que hace aguas. Llevo arrastrando, además de la enfermedad con consecuencias físicas y mentales con consecuencias a medio y largo plazo difíciles de calcular, un costo económico de más de 1.000 euros como queda reflejado en la hoja Excel que adjunto.
Exijo una explicación objetiva, de rigor, por parte de Salud Publica en cuanto al criterio o criterios que les ha llevado a vacunar a los dos cohortes anteriormente mencionados y dejando en limbo al resto de la población con consecuencias muy graves como es mi caso.
Adjunto: Excel con gastos incurridos a día de hoy, sin contar desplazamientos a centro de salud, tiempo del personal de dicho centro, etc”.
El autor de la queja, como se ha señalado, había presentado una reclamación acerca de este asunto (el 29 de septiembre de 2023), sin recibir respuesta del Departamento de Salud.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“En contestación a su escrito de fecha 13 de diciembre relativo a la queja Q23/1113 formulada por don (…) referente a la inclusión de la vacuna del Herpes Zoster al calendario de vacunación de Navarra, le informo lo siguiente:
Ministerio de Sanidad
En octubre de 2023, el Grupo de trabajo de vacunación frente a herpes zóster (GT-HZ) de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones revisó el apartado 11 de recomendaciones del documento “Recomendaciones de vacunación frente a herpes zóster” (Grupo de trabajo de vacunación frente a herpes zóster de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, marzo 2021)
https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/programasDeVacunacion/docs/HerpesZoster_RecomendacionesVacunacion.pdf
Apartado 11. Recomendaciones
Teniendo en cuenta las consideraciones realizadas en el apartado anterior, se realizan las siguientes recomendaciones:
1. Incorporar la vacunación con HZ/su en las personas con las siguientes condiciones de riesgo, a partir de los 18 años de edad, con pauta de dos dosis, separadas entre sí, al menos, dos meses (siempre que sea posible se realizará la vacunación antes de iniciarse el estado de inmunosupresión o aprovechando las mejores “ventanas inmunológicas”):
a. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). La primera dosis se administrará al menos 6 meses tras el trasplante.
b. Trasplante de órgano sólido (TOS) o personas en espera del mismo. En el caso de personas que se vacunan tras el trasplante, la primera dosis se administrará 4-8 meses tras el trasplante.
c. Tratamiento con fármacos anti-JAK.
d. VIH. En personas con VIH y CD4 ≥200/μl no es necesario esperar ningún periodo de tiempo tras el diagnóstico del VIH para la vacunación. Si CD4 <200/μl, se decidirá el momento de la vacunación tras valoración médica individual, pudiendo retrasar la administración de la vacuna si se espera una mejoría del estado inmunitario en un corto período de tiempo (2-3 meses) tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Se administrarán 2 dosis con una separación de dos meses.
e. Hemopatías malignas. En el caso de personas que van a iniciar tratamiento quimioterápico, la primera dosis se administrará al menos 10 días antes de iniciar el primer ciclo de tratamiento, siempre que sea posible. En gran inmunosupresión, se pueden buscar periodos de ventana con inmunidad aceptable y plantear pauta corta de 4 semanas entre dosis. También se puede vacunar después de completar el curso de quimioterapia.
f. Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia. Se administrarán dos dosis con una separación de dos meses. Si la vacunación se inicia antes de comenzar la quimioterapia, la primera dosis se administrará al menos 10 días antes del tratamiento. También se pueden buscar periodos ventana o vacunar después de completar el curso de terapia antitumoral.
g. Antecedente de dos o más episodios de herpes zóster. La primera dosis se administrará al menos 6 meses después del último episodio.
2. A partir de los 50 años en personas en tratamiento con otros fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores, como terapias dirigidas frente a células B (incluido rituximab durante el tratamiento y hasta un período de 6 meses tras el mismo), anticuerpos monoclonales frente al receptor de IFN-I (Anifrolumab), fármacos anti-TNF, moduladores de la coestimulación de células T, inhibidores del receptor de IL-6, inhibidores de IL-17, inhibidores de IL-12/23, inhibidores de IL-23, corticoides sistémicos a dosis moderadas-altas. Otros fármacos como metotrexato >20 mg/semana (oral o subcutáneo), azatioprina >3 mg/kg/día, 6-mercaptopurina >1,5 mg/kg/día, micofenolato >1 g/día, en los 3 meses previos. Así como otras combinaciones terapéuticas de fármacos inmunomoduladores con dosis individuales inferiores a las descritas. Pauta de dos dosis separadas entre sí al menos dos meses. Siempre que sea posible se realizará la vacunación antes de iniciarse el estado de inmunosupresión o aprovechando las mejores “ventanas inmunológicas”.
3. Continuar con la vacunación sistemática frente a HZ con la vacuna HZ/su en la población general en la cohorte de 65 años, que se inició en el año 2022. Pauta de dos dosis separadas entre sí al menos dos meses.
En función de la disponibilidad de dosis se captará y vacunará al menos una cohorte por año comenzando por la cohorte que cumple 80 años y descendiendo en edad hasta alcanzar a la primera cohorte que se vacunó a los 65 años.
Se podrá vacunar a las personas que han recibido vacuna ZVL con anterioridad, administrando la primera dosis de HZ/su al menos 5 años después de ZVL. Se puede considerar un intervalo menor en personas que recibieron la vacuna ZVL a partir de los 70 años. Igualmente, se puede considerar un intervalo inferior (mínimo de 8 semanas) si retrasar la pauta con HZ/su supone que se administre en períodos de alta inmunosupresión.
4. Vacunación frente a HZ y padecimiento previo de HZ: La vacunación con HZ/su es segura en cualquier momento tras haber sufrido un herpes zóster y recuperarse de las lesiones (desaparición de las vesículas). Aunque la evidencia es limitada, se recomienda retrasar la vacunación entre 6 meses y un año tras el herpes zóster en las personas inmunocompetentes, con la finalidad potencial de obtener una mayor respuesta a medio plazo. Sin embargo, en personas con inmunodepresión, y dado el riesgo elevado de recidiva, se puede vacunar inmediatamente tras la recuperación del herpes zóster
Navarra
En Navarra, se publicó también en octubre de 2023 la Orden Foral 310E/2023, de 29 de septiembre, del Consejero de Salud, por la que se establece el calendario oficial de vacunaciones para toda la vida en Navarra y el calendario de vacunaciones en situaciones especiales o de riesgo.
https://www.lexnavarra.navarra.es/detalle.asp?r=56455
En el Artículo 11. Vacunación frente a herpes zóster del Calendario oficial para toda la vida se señala:
Se administrarán dos dosis de vacuna recombinante adyuvada frente al herpes zóster, con una separación de 8 semanas entre ambas dosis, a las personas adultas sanas de 65 y 75 años. En el año 2023 se vacunará a los nacidos en 1948 y en 1958.
Y en el Artículo 23. Vacunación frente a herpes zóster del calendario de vacunaciones en situaciones especiales o de riesgo, se señala:
Se recomienda la administración de la vacuna de vacuna recombinante adyuvada frente al herpes zóster, con una pauta de dos dosis con una separación de 8 semanas entre ambas, a personas 18 y más años en las situaciones siguientes:
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos. La primera dosis se administrará a los dos meses tras el trasplante.
- Trasplante de órgano sólido (TOS). Idealmente se realizará antes del TOS, mientras el o la paciente está en lista de espera al mismo. En el caso de personas que se vacunan después de haber sido trasplantados, la primera dosis se administrará a los 4-8 meses tras el trasplante.
- Tratamiento con fármacos anti-JAK u otros fármacos que, según la información que figura en su ficha técnica, aumenten el riesgo de padecer herpes zóster. Idealmente la vacunación se realizará antes del inicio del tratamiento.
- Infección por el VIH. En personas con VIH y con recuento de CD4 mayor o igual a 200 células/μl no es necesario esperar ningún periodo de tiempo tras el diagnóstico del VIH para la vacunación. Si el recuento de CD4 furas inferior a 200/μl, se decidirá el momento de la vacunación tras valoración médica individual, pudiendo retrasar la administración de la vacuna si se espera una mejoría del estado inmunitario en un corto período de tiempo (2-3 meses) tras el inicio del tratamiento antirretroviral.
- Hemopatías malignas. En el caso de personas que van a iniciar tratamiento quimioterápico, la primera dosis se administrará al menos 10 días antes de iniciar el primer ciclo de tratamiento.
- Tumores sólidos en tratamiento con quimioterapia: Si la vacunación se inicia antes de comenzar la quimioterapia, la primera dosis se administrará al menos 10 días antes del tratamiento. También se pueden buscar periodos ventana o vacunar después de completar el curso de terapia antitumoral.
Esta persona en este momento no cumple recomendaciones para ser incluido en el calendario de vacunaciones en situaciones especiales o de riesgo.
Deseando su pronta recuperación, reciba un cordial saludo.
Aprovecho la ocasión para saludarle atentamente.”
3. Como ha quedado reflejado, la queja, presentada por una persona con diabetes, de más de setenta años y afectado por el herpes zóster, viene a poner de manifiesto que los criterios de vacunación establecidos frente a dicha afección, que no le permiten acceder a la vacuna, no son justos. Se denuncia, asimismo, la falta de contestación a una reclamación planteada.
Por parte del Departamento de Salud, se ha emitido el informe que se ha transcrito, el que se exponen cuáles son los criterios de vacunación y se concluye que el interesado no está afectado por las situaciones especiales o de riesgo que, además de la edad, pueden determinar el acceso a la vacuna.
4. El artículo 47 de la Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra, reconoce el derecho de los ciudadanos a formular sugerencias, quejas y reclamaciones ante la Administración sanitaria y prevé que esta habrá de disponer las medidas necesarias para hacerlo efectivo y para que se reciba una respuesta razonada en un plazo no superior a veinte días naturales.
En similar sentido, el artículo 4.5 del Decreto Foral 204/1994, de 24 de octubre, por el que se establece que el procedimiento de reclamación y de propuesta de sugerencias de los ciudadanos respecto del sistema sanitario de la Comunidad Foral de Navarra, prevé un plazo de veinte días para recibir contestación a las reclamaciones formuladas.
La obligación de resolver, con un carácter más general, está también prevista en la legislación sobre el procedimiento administrativo común. En tal sentido, el artículo 21.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, establece la obligación de las Administraciones Públicas de “dictar resolución expresa y notificarla en todos los procedimientos cualquiera que sea su forma de iniciación”.
En el caso que nos ocupa, el interesado expresa que formuló una reclamación ante el Departamento de Salud (concretamente, según cabe comprobar, a través de la carpeta personal de salud, el 29 de septiembre de 2023), sin haber recibido contestación. Nada a este respecto señala la Administración en el informe emitido a raíz de la queja. Por ello, ha de declararse fundada la queja y emitirse el correspondiente recordatorio de deberes legales acerca de la obligación de resolver las reclamaciones planteadas por las personas usuarias del sistema sanitario.
5. La cuestión de fondo que suscita la queja fue analizada por esta institución a raíz de otra queja precedente, en la que, igualmente, se planteaba la disconformidad por no poder acceder a la vacuna por una persona mayor de sesenta y cinco años y con determinados problemas de salud.
En el expediente mencionado, la institución consideraba y sugería lo siguiente:
“3. Como ha quedado reflejado, la queja tiene por objeto la decisión de que, por edad, únicamente se vacuna del herpes zóster a las personas nacidas en el año 1958, al considerarse que es discriminatoria.
4. El artículo 14 de la Constitución establece lo siguiente:
“Los españoles son iguales ante la ley, sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”.
En relación con esta interdicción de la discriminación, siguiendo la jurisprudencia reiterada del Tribunal Constitucional, es siempre preciso subrayar que no toda desigualdad constituye per se una discriminación y que, por tanto, la existencia de respuestas jurídicas dispares a situaciones fácticas asimilables no necesariamente conllevara una vulneración de la Constitución.
En este mismo sentido, se manifiesta la Ley 15/2022, de 12 de julio, integral para la igualdad de trato y la no discriminación, la cual, tras reconocer en el primer apartado del artículo 2 que “nadie podrá ser discriminado por razón de nacimiento, origen racial o étnico, sexo, religión, convicción u opinión, edad, discapacidad, orientación o identidad sexual, expresión de género, enfermedad o condición de salud, estado serológico y/o predisposición genética a sufrir patologías y trastornos, lengua, situación socioeconómica, o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”, añade en el apartado segundo del mismo artículo que “podrán establecerse diferencias de trato cuando los criterios para tal diferenciación sean razonables y objetivos y lo que se persiga es lograr un propósito legítimo o así venga autorizado por norma con rango de ley, o cuando resulten de disposiciones normativas o decisiones generales de las administraciones públicas destinadas a proteger a las personas, o a grupos de población necesitados de acciones específicas para mejorar sus condiciones de vida o favorecer su incorporación al trabajo o a distintos bienes y servicios esenciales y garantizar el ejercicio de sus derechos y libertades en condiciones de igualdad”. En el mismo sentido, aunque con mayor claridad, se pronuncia el artículo 4.2 al disponer lo siguiente:
“No se considera discriminación la diferencia de trato basada en alguna de las causas previstas en el apartado 1 del artículo 2 de esta ley derivada de una disposición, conducta, acto, criterio o práctica que pueda justificarse objetivamente por una finalidad legítima y como medio adecuado, necesario y proporcionado para alcanzarla”.
De este modo, para concluir que existe una discriminación es preciso superar una doble prueba: por un lado, es necesario que las situaciones objeto de comparación sean asimilables; y, por otro lado, debe constatarse que no existe una causa que objetiva y razonablemente justifique la existencia de un tratamiento desigual en las situaciones objeto de comparación.
Teniendo esto en cuenta, procede examinar si, de acuerdo con lo que señala el autor de la queja en su escrito, existiría una discriminación por razón de edad en relación con la vacunación contra el herpes zóster.
5. Del informe del Departamento de Salud parece desprenderse que los criterios seguidos para la vacunación contra el herpes zóster son dos: por un lado, uno vinculado a los riesgos de padecimiento de herpes zóster, el cual operaría con independencia de la edad de la persona; y, por otro lado, uno vinculado exclusivamente a la edad de la persona, el cual determinaría que, en la actualidad, únicamente se vacunaría a las personas nacidas en el año 1958.
Lógicamente, en la medida en que, con independencia de la edad, a mismos riesgos de padecimiento de herpes zóster, mismas probabilidades de ser vacunado, en el caso del primer criterio no cabe duda de que no existiría discriminación, pues ni siquiera existiría una respuesta o reacción dispar en las dos situaciones objeto de comparación.
Es el segundo criterio el que resulta más controvertido, no sólo porque excluya de la vacunación a todas aquellas personas que no hayan nacido en el año 1958, sino porque, además, el Departamento de Salud no expone con claridad en qué motivo o fundamento se sustenta.
A este respecto, el informe del Departamento parece señalar como motivo de esta decisión el hecho de que el mayor incremento de la incidencia del herpes se produce entre los 45 y los 65 años. No obstante, en la medida en que el incremento de la incidencia se produce entre esos años, podría considerarse la posibilidad de, por ejemplo, administrar la vacuna a las personas que se encuentran en el límite inferior del tramo y no a las que se encuentran en el límite superior del mismo, que se encontrarían a punto de dejar de estar en la “zona de riesgo”.
También se apunta en el informe a un motivo económico al indicarse que la vacunación de todos los mayores de 65 años supondría el desembolso de “una cantidad muy superior a la presupuestada para la totalidad del calendario vacunal vigente en la Comunidad Foral de Navarra para todas las edades”. En opinión de esta institución, sin perjuicio de su razonabilidad, la motivación económica cuando se habla de cuestiones vinculadas a la salud de las personas resulta discutible, pues no cabe duda de que es la protección de la vida y de la integridad física y psíquica de las personas, es decir, en último término de la salud, uno de los valores principales de nuestro ordenamiento jurídico.
6. En el “Informe epidemiológico sobre la situación de herpes zóster en España, 1998-2018”, elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología en 2020, se señala que la incidencia de herpes zóster muestra una tendencia creciente con la edad, la cual: se acelera a partir del grupo de 50-54; se ralentiza a partir de los 75-79; y, alcanza el máximo en el grupo de 80-84 años (página 7). Así, el 68,8 por 100 de los casos ocurren en personas de 50 o más años, el 52,8 por 100 en personas de 60 o más años y el 33 por 100 en personas de 70 o más años (página 8).
Del mismo modo, en relación con la tasa de hospitalización por herpes zóster, también se muestra una tendencia creciente con la edad, la cual se acelera a partir de los 55-59 años hasta alcanzar el máximo en el grupo de 85 y más años (página 10).
En el informe del Departamento se aporta un gráfico de incidencia por edad y sexo del herpes zóster en Navarra desde 2009 a 2019 que resulta coincidente con lo que se acaba de exponer. Así, se aprecia que:
a) Desde el tramo 45-49 hasta el tramo 65-69 la incidencia se incrementa, de manera singularmente pronunciada en el caso de las mujeres;
b) A partir del tramo 65-69 hasta el tramo 75-79, mientras en el caso de las mujeres la incidencia parece estabilizarse, en el caso de los hombres continúa incrementándose;
c) A partir del tramo 75-79 hasta el tramo 80-84, mientras en el caso de las mujeres existe un incremento, en el caso de los hombres existe un descenso; y,
d) A partir de los 85 años, la incidencia es similar en el caso de las mujeres y los hombres, lo que se traduce en que, respecto al tramo 80-84, mientras en el caso de las mujeres se produce un descenso de la incidencia, en el caso de los hombres se produce un incremento de la misma.
Por ello, esta institución estima conveniente sugerir al Departamento que, en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria en futuros ejercicios económicos, se adopten las medidas precisas para administrar la vacuna contra el herpes zóster a personas nacidas con anterioridad al año 1958, pues, como evidencia el “Informe epidemiológico sobre la situación de herpes zóster en España, 1998-2018” y el gráfico aportado por el Departamento de Salud, la incidencia del herpes zóster no disminuye una vez se cumplen los 65 años, sino que, en el mejor de los casos, se estabiliza.
6. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Sugerir al Departamento de Salud que, en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria en futuros ejercicios económicos, se adopten las medidas precisas para administrar la vacuna contra el herpes zóster a personas nacidas con anterioridad al año 1958”.
6. A la vista de la queja ahora presentada y de lo informado por la Administración, vemos pertinente insistir en nuestro posicionamiento de que se vaya ampliando el acceso de la población a la vacuna contra el herpes zóster, por las razones ya expresadas
7. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
a) Recordar al Departamento de Salud el deber legal de atender y responder a las reclamaciones que le presenten los usuarios del sistema sanitario, incluida la aludida en la queja.
b) Sugerir al Departamento de Salud que, en la medida en que exista disponibilidad presupuestaria en este o futuros ejercicios económicos, se adopten las medidas precisas para administrar la vacuna contra el herpes zóster a personas mayores de sesenta y cinco años.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente que se exponga al Parlamento de Navarra, con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
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