Partekatu edukia
Osasuna
Gaia: No le reconocen parte de las actuaciones médicas recibidas en clínica concertada.
Exp: 09/796/S
Nº: 6
Osasuna
2009ko azaroaren 18an, [?] andreak aurkeztutako idazki bat sartu zen erakunde honetan. Haren bidez, kexa bat aurkezten zuen Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuaren aurka, tratamendu kirurgiko baten kostua bere gain ez hartzeagatik.
Azaltzen du 2008ko maiatzean, kartzinoma baten ondoriozko mastektomia bat zela eta, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak Unibertsitate Klinikako Kirurgia Plastikoko Zerbitzura deribatu zuela, eskuineko bularra berregiteko. Klinika horretan 2008ko uztailaren 14an egin zioten ebakuntza. Haren ondorioz, asimetria nabarmen bat zeukan beste bularrarekin alderatuta. Hori dela eta, bularra berregiteko tratamenduaren zati gisa, 2009ko otsailaren 19an,. beste ebakuntza bat egin zioten, bi bularrak simetrikoak izan zitezen.
Adierazten du 2009ko martxoan, Unibertsitate Klinikatik bi faktura jaso zituela, 6.537,94 euro egiten zutenak. Hasiera batean, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak ez zituen haiek onartu, kirurgia estetikoko (ez plastikoko) ebakuntza bati zegozkiolako, kirurgia estetikoa ez baitu osasun publikoak ordaintzen. Baina Nafarroako Ospitaleko Kirurgia Orokorreko eta Digestio Aparatuko Kirurgiako [?] doktorearen txostena eta gero –bertan esaten da “Bi bularren arteko asimetria ikusita eta berregiteko ohiko prozesuari jarraituz, bularreko minbiziaren ondoriozko kirurgia erradikala egin ondoren, gaixoari gutxitze kontralateraleko mamoplastia bat egin zitzaion 2009ko otsailean”–, Prestazio eta Itunen Atalak ezezkoa eman zion berriz ere ebakuntzako kostua bere gain hartzeari, eta hori justifikatzeko alegatu zuen kexa-egileak modu pribatuan jo zuela Unibertsitate Klinikara, horretarako baimena eskatu gabe.
Gehitzen du proposameneko txostenetik ezin dela ondorioztatu Unibertsitate Klinikan egin beharreko jarduera medikoak eskuineko bularrerako bakarrik zirenik, eta inoiz ere ez zuela jaso Osasun Publikoaren inongo jarraibiderik esanez asimetriarako behar zuen tratamendua egiteko (ezkerreko bularra gutxitzeko mamoplastia) beste baimen bat behar zuela.
Idazkiarekin batera, laguntza Nafarroako zentro itunduetan, zehazki Nafarroako Unibertsitate Klinikan hartzeari ezezkoa emateko idazkia aurkeztu zuen (nº 0000304928/02). Ezezkoa 2009ko martxoan eman zen; hau da, ebakuntza egin eta hilabete geroago.
Kontseilariaren txostena abenduaren 17an sartu zen, eta bertan honakoa azaltzen da:
Zerbitzuan dauden datuen arabera, 2008ko maiatzaren 20an, gaixoa Nafarroako Ospitaleko Kirurgia Orokorreko Zerbitzutik Nafarroako Unibertsitate Klinikara deribatu zuten, kartzinoma baten ondoriozko mastektomia baten ondoren eskuineko bularra berregiteko.
Prestazio eta Itunen Zerbitzuak behar zen baimena eman zuen, gaixoa zentro itundura deribatzeko.
2009ko martxoaren 17an, gaixoa Prestazio eta Itunen Zerbitzura joan zen, Nafarroako Unibertsitate Klinikara berriz ere deriba zezaten baimena eskatzeko, hain zuzen ere jada eginik zegoen ebakuntza kirurgiko baten gastuak ordaintzeko. Ebakuntza ezkerreko bularreko asimetria bat zuzentzeko egina zitzaion.
Prestazio eta Itunen Zerbitzuak gaixoari jakinarazi zion neoplasiak ukitu gabeko bular bateko asimetria bat zuzentzeko ebakuntza ez dela Nafarroako Unibertsitate Klinikarekin itunduta dagoen prestazio bat, eta, bestetik, zentro itundura joan aurretik Prestazio eta Itunen Zerbitzuaren baimena eskatu behar zuela.
Gaixoa Nafarroako Unibertsitate Klinikara joan zen bigarren ebakuntza egiteko kartzinomak ukitutako bularra berregiteko ebakuntza egin eta ia urtebete beranduago.
Erreklamazio-egileak Arartekoari aurkeztutako idazkian dio ez zuela inoiz ere jaso Osasun Publikoaren inongo jarraibiderik esatez tratamendua egiteko (ezkerreko bulara gutxitzeko mamoplastia) beste baimen bat behar zuela.
Gaixoari 2009ko irailaren 2an igorritako idazkian jakinarazi zitzaion bezala, Gizarte Segurantzan afiliatuta daudenek ez dute osasungintza pribatuaren eta publikoaren artean hautatzeko eskubiderik; aitzitik, osasun pribatura aparteko kasuetan baino ez da jotzen, halako moduan non gaixo batek ezin izanen baitu hartara jo hil ala biziko premiako egoera demostratzen den kasuetan izan ezik. Ez sendagile baten aholkua, ez itxaronzerrendak, ez eta larritasun erlatiboa ez dira nahikoa arrazoi entitate kudeatzaileari behar den baimena ez eskatzeko, hain zuzen ere medikuntza pribatura jo aurretik, laguntzarako finantzaketa publikoa lortu nahi bada.
Azkenik, bildutako datuena arabera, 2009ko abenduaren 2an, aseguru-hartzailea Bideko Ama Birjina Ospitaleko Kirurgia Plastikoaren Zerbitzuko kontsulta batera joan da. Hau da, une hauetan, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuko osasun zentroetan dago kontrolatuta.
Osasun Sistema Nazionalaren Kohesioari eta Kalitateari buruzko maiatzaren 30eko 16/2003 Legeak 7.1 artikuluan ezarri zuen Osasun Sistema Nazionaleko prestazioen katalogoak helburu gisa duela laguntza integral, jarraitu eta maila egokikoa emateko; ondoren, katalogoak bildu beharreko prestazioak aipatzen ditu.
Lege bereko 4. artikuluak ezartzen du herritarrek eskubidea izanen dutela bizi diren autonomia erkidegoko osasun zerbitzuak Osasun Sistema Nazionaleko prestazioen katalogotik hartu beharreko laguntza hartzeko. Halaber, ezartzen du zerbitzu komunen zorroa soilik Osasun Sistema Nazionaleko zentro, establezimendu eta zerbitzuek emanen dutela, propioak nahiz itunduak izan, salbu eta bizitza arriskua dagoen kasuetan, egiaztatzen bada sistema horren zerbitzuak erabiltzeko modurik ez dela izan. Halaber, ezartzen du Osasun Sistema Nazionaletik kanpoko presako osasun laguntza, berehala eta hil ala biziko kasuetan, hartu behar izatekotan, laguntza horren gastuak ordainduko direla, behin egiaztatu ondoren ezin izan zela sistemako zerbitzurik erabili eta ez dela salbuespen horren erabilera desbideratu edo abusuzkoa.
Kexa-egileak eta osasun administrazioak emandako dokumentazioa soseguz aztertu ondoren, erakunde honek, soilik dokumentu horiek aztertuz, ez du argitasunez atzematen “Berregite kontralateraleko mamoplastia” ebakuntza kirurgikoa edo ezkerreko bularraren aldean gertatutako simetriaren zuzenketa, 2009ko otsailean egina, entitate bereki eta independentea duen bigarren ebakuntza kirurgiko bat den, edo, bestela, prozesu kirurgiko bera den, bi fase edo ebakuntzetan egina: lehenengoa 2009ko uztailean eta bigarrena 2009ko otsailean.
Alde batetik, argi dago Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak ohiko berregitearen prozesua ezagutzen duela, eta adierazten duela ez zuela aurreikusi hura Unibertsitate Klinikan egin zedin. Horrenbestez, ez zuen hura 2008ko maiatzaren 20ko baimenean jaso. Hori dela eta, kexa-egilea Unibertsitate Klinikara bideratu zuten soilik “eskuineko bularra berregiteko”.
Bestalde, Unibertsiate Klinikaren jardueratik beretik inferitzen da zentro itunduak uneoro pentsatu zuela deribazioak 2009ko otsaileko ebakuntza ere hartzen zuela, hain zuzen ere “Ezkerreko bularreko asimetria zuzentzea”. Hori guztia honakoetatik ondorioztatzen dugu:
Lehena.- 2009ko urtarrilaren 2ko txosten medikotik, non azaltzen baita gaixoari proposatu zitzaiola eskuinaldeko (eskuineko bularra) alde gogortuak kentzea eta ezkerraldeko (ezkerreko bularra) asimetria murrizpen bat eginez kentzea.
Gure ustez gaixoari ez zitzaion jakitera eman ebakuntza horren gastuak berak ordaindu beharko zituela, zeren eta ulertzen baitzuten Prestazio eta Itunen Zerbitzuak 2008ko maiatzaren 20an eginiko baimen edo deribazioan jasota zegoela hori, eta, horrenbestez, Osasun Publikoaren Administrazioak ordainduko zuela.
Bigarrena.- Unibertsitate Klinikaren jardueratik. Izan ere, 2009ko otsaileko ebakuntzako gastuen fakturazioa lehenengo Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuari igorri zion.
Osasun Publikotik deribatutako gaixoak artatzen eskarmentua duen zentro mediko itundu bat, Unibertsitate Klinika kasu, ez bada ohartzen baimenaren edo deribazioaren norainoko zehatzaz, are gutxiago konturatuko da gaixoa horretaz.
Gure ustez, kexa-egileari ez zitzaion behar adina informazio eman deribaziorako baimenak, 2008ko maiatzekoak, hartzen zituen osasun zerbitzuei buruz; horrenbestez, baimenaren mugak esku-hartzaileek –Unibertsitate Klinikak eta gaixoak– geroan eginiko egitateen logikaren bidetik interpretatu beharko dira. Hori dela eta, gure iritziz, jo beharra dago 2009ko otsaileko ebakuntza kirurgikoa, “Ezkerreko bularreko asimetria kentzekoa”, Osasunbidea-Nafarroako Osasun Zerbitzuak emandako deribazio-baimenaren barruan sartzen zela, jo baitzen “Gutxitze kontralateraleko mamoplastia” ohiko berregite prozesu bat zela, bi bularren arteko asimetriaren ondorioz, eta horixe adierazten du Nafarroako Ospitaleko Digestio Aparatuko zirujauak bere txostenean, hain zuzen ere aurrekarietan aipatutakoan.
Azken batez, deribazio-baimenak zehazki hartzen zituen osasun zerbitzuei buruzko informazio faltak Osasunari buruzko azaroaren 23ko 10/1990 Foru Legeko 9.1. artikuluan ezarritakoa urratzen du. Hori dela eta, gure iritziz, ulertu beharra dago baimenaren barruan zegoela, baita ere, 2009ko otsaileko ebakuntza kirurgikoa eskuinaldeko (eskuineko bularra) alde gogortuak kentzekoa eta ezkerraldeko (ezkerreko bularra) asimetria murrizpen bat eginez kentzekoa. Horrenbestez, gastuak itzultzeko eskubidea sortu zen.
Aurreko guztia dela eta, erakunde hau arautzen duen foru legeko 34.1 artikuluan ezarritakoari jarraituz
Nafarroako Gobernuko Osasun Departamentuari gogoraraztea herritarrak era ditzakeen osasun zerbitzuei buruzko informaziorako eskubidea eraginkor bihurtu behar duela, Osasunari buruzko azaroaren 23ko 10/1990 Foru Legeko 9.1 artikuluak ezartzen duen bezala.
Gomendatzea 6.637,94 euroko zenbatekoa itzul dakion kexa-egileari, interesdunak 2009ko otsailean Nafarroako Unibertsitate Klinikan egindako ebakuntza kirurgikoarengatik ordaindu zuen fakturari dagokiona.
Osasun Departamentuari bi hileko epea ematea erakunde honi jakinarazteko ebazpen hau onartzen duen edo hori ez egiteko arrazoiei buruz informatzeko, eta ohartaraztea hura onartzen ez badu, Nafarroako Parlamentuan aurkeztuko dudan urteko txostenean jasoko dudala, erakunde hau arautzen duen Foru Legeko 34.2 artikuluan ezarritako moduan.
Nafarroako Arartekoa
Francisco Javier Enériz Olaechea
Partekatu edukia