Partekatu edukia
Osasuna
Gaia: La asistencia dispensada a la madre de la autora de la queja en el Hospital Universitario de Navarra tras sufrir un ictus.
Consejera de Salud
Señora Consejera:
1. El 27 de junio de 2022 esta institución recibió un escrito de [...], mediante el que formulaba una queja frente al Departamento de Salud, por la atención médica recibida por su madre tras sufrir un ictus.
En dicho escrito, exponía que:
a) El 21 de junio de 2022 su madre tuvo un ictus y fue ingresada en el Hospital Universitario de Navarra.
b) En la UCI le pusieron un suero que tenía como fecha de caducidad “05-2022”.
c) Desde el mismo momento de su ingreso, dado que su madre padece de bronquitis asmática, se solicitó que le administraran Ventolin, lo que no tuvo lugar ni en el momento del ingreso, ni a la mañana siguiente y desencadenó en un ataque de asma.
d) A pesar de que su madre, que es diabética, habitualmente utiliza insulina TRESIBA y FIASP, en el Hospital no se disponía de ese tipo de insulina y, por ello, utilizaron otro tipo de insulina, la cual le generó una reacción alérgica, que además considera que tampoco fue tratada debidamente.
e) Asimismo, también muestra su disconformidad con la cantidad de insulina que esa noche se suministró a su madre, 11 unidades de insulina rápida.
2. Seguidamente, esta institución se dirigió al Departamento de Salud, solicitando que informara sobre la cuestión suscitada.
En el informe recibido, se señala lo siguiente:
“La paciente ingresa por ictus el 21 de junio de 2022 a las 16:12h. desde Urgencias del Hospital Universitario de Navarra (HUN) habiéndosele atendido desde el momento de aviso del ictus mediante Tele-Ictus desde las 14:03h, cuando se avisó desde el hospital receptor Hospital Reina Sofía (HRS). La paciente ingresa en la Unidad de Ictus hasta el día 22 de junio del 2022, y a partir de entonces en la Unidad de Neurología hasta el 29 de junio del 2022 que se da de alta de este hospital.
En relación a la medicación broncodilatadora señalar que, desde el momento del ingreso, el 21 de junio, se administra una de las medicaciones de base Formoterol / budesonida (Symbicort ®). El día 22 de junio se administra además Salbutamol (Ventolín®). En todo momento la paciente presenta saturaciones superiores al 94% sin clínica de insuficiencia respiratoria asociada.
Respecto a la administración de un suero con fecha de caducidad pasada es preciso poner de manifiesto que, durante 15 minutos, se le administró un suero glucosado 5% cuya fecha de caducidad terminaba con el mes de mayo. Los profesionales de la unidad fueron advertidos por [la autora de la queja] de este hecho. Tras ello se procedió al cambio del mismo. No se objetivó reacción adversa. Se trata de productos con una alta rotación por lo que estas incidencias son improbables y no están sujetos a un sistema de trazabilidad específico.
Respecto a la atención a su diabetes, informamos que durante las primeras 24-48 horas y en función de la clínica que presenta la paciente debe permanecer a dieta absoluta y con fluidoterapia e insulina intravenosa. En este sentido, la única insulina disponible para administrar por esta vía es “insulina regular (Actrapid®)”; y, dado que la paciente debe permanecer a dieta absoluta ésta es la pauta que se estableció para la paciente. Este tratamiento se encuentra protocolizado en nuestro hospital. El día 22 de junio a las 12:44 horas, cuando se comprueba que la paciente va a poder iniciar deglución oral, se realiza consulta con los especialistas de Endocrinología y Nutrición para ajustar la pauta de insulina de la paciente. Es valorada a las 13:36 horas del mismo día y posteriormente los días 23, 24, 25, 27 y 29 de junio.
El día de administración de insulina subcutánea, disponemos de Tresiba® en el hospital, y se realizan periódicamente pedidos regulares a la empresa farmacéutica Novo Nordisk. Los últimos fueron los días 3 y 20 de mayo y los días 21 y 28 junio. En esa misma fecha consta que había “stock”. No obstante, si no hubiera habido stock, contamos con la posibilidad de realizar pedido urgente a Nafarco. También disponemos de insulina Fiasp®. La pauta de insulina subcutánea fue propuesta por los Especialistas del Hospital, no habiendo incompatibilidades previas con la administración de otras insulinas. No obstante, y ante prurito de la paciente durante los días 23 y 24, y a solicitud del familiar, se modifica la pauta de insulina y se pasa a administrar la misma que llevaba a la paciente en domicilio. Durante todo el ingreso se establecen entre tres a cuatro controles de glucemia capilar al día.
La paciente y acompañante durante el ingreso deciden las cantidades de ingesta de hidratos de carbono (diferentes a las pautadas en el hospital) para autoregulación secundariamente de la glucemia capilar. Además, a partir del día 28 de junio comienza a autorregular la administración de insulina ultrarrápida (Fiasp®)
(…)
Lamentamos la situación respecto a la administración durante 15 minutos del suero con fecha de caducidad pasada. En el resto de aspecto las atenciones se han ajustado a las buenas prácticas asistenciales. Agradecemos la notificación de este hecho puesto que nos sirve para establecer circuitos de mejora de la atención que prestamos”.
3. Como ha quedado reflejado, la queja tiene por objeto la asistencia que la madre de la autora de la queja tuvo en el Hospital Universitario de Navarra tras sufrir un ictus.
La autora de la queja centra principalmente la queja en cuatro cuestiones: el suministro de un suero caducado; la falta de utilización de Ventolin, pese a sufrir su madre bronquitis asmática; la ausencia en la farmacia del Hospital de un tipo determinado de insulina y consiguiente utilización de otro tipo de insulina que generó una reacción alérgica a su madre; y, finalmente, la dosis de insulina pautada.
El Departamento de Salud, por su parte, admite que existió el error del suero caducado, pero no acepta el resto de cuestiones, aduciendo que la actuación fue correcta desde el punto de vista de la práctica médica.
4. La autora de la queja afirma y el Departamento de Salud admite que a la paciente se le comenzó suministrando un suero caducado.
Si bien, en el presente caso, fue por un breve lapso de tiempo y no tuvo consecuencias para la paciente, resulta evidente que el suministro de un suero, medicamento o principio caducado a un paciente es un hecho que puede poner potencialmente en riesgo su salud. Asimismo, el hecho de que ocurriese, aunque fuera debido a un eventual error, denota que, si bien existirán medidas tendentes a prevenirlo, necesitan ser perfeccionadas.
Por ello, esta institución considera conveniente recomendar al Departamento de Salud que, a fin de evitar que unos hechos semejantes vuelvan a ocurrir, adopte las medidas necesarias para ello, bien sea implementando unas nuevas, o perfeccionando las existentes.
5. Respecto al resto de cuestiones planteadas por la autora de la queja, a la vista de la información obrante en el expediente, esta institución no encuentra elementos de juicio suficientes para concluir que, teniendo en cuenta las circunstancias del caso, la atención sanitaria no fuera prestada de conformidad con lo requerido en la lex artis.
6. En consecuencia, y en ejercicio de las facultades que le atribuye el artículo 34.1 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, la institución del Defensor del Pueblo de Navarra ha estimado necesario:
Recomendar al Departamento de Salud que, a fin de evitar que se le pueda volver a suministrar a un paciente un suero o medicamento caducado, adopte las medidas precisas, bien sea adoptando unas nuevas o mejorando las ya existentes.
De conformidad con el artículo 34.2 de la Ley Foral 4/2000, de 3 de julio, del Defensor del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, procede que el Departamento de Salud informe, como es preceptivo, en el plazo máximo de dos meses, si acepta esta resolución, y, en su caso, las medidas adoptadas para su cumplimiento.
De acuerdo con lo establecido en dicho precepto legal, la no aceptación de la resolución podrá determinar la inclusión del caso en el Informe anual correspondiente al año 2022 que se exponga al Parlamento de Navarra con mención expresa de la Administración que no haya adoptado una actitud favorable cuando se considere que era posible.
A la espera de su respuesta, le saluda atentamente,
El Defensor del Pueblo de Navarra
Nafarroako Arartekoa
Patxi Vera Donazar
Partekatu edukia